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可摘局部义齿病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

患者自述[缺失牙情况]，影响咀嚼及美观[X]时间（如数月、数年等），要求修复。例如：上颌右侧后牙缺失1年，自觉咀嚼无力，且影响面部美观，今来院要求修复。

三、现病史

详细询问患者缺失牙的原因、时间、是否有疼痛、肿胀等伴随症状，以及之前的治疗情况。如患者于1年前因龋坏严重无法保留拔除[具体牙位]，拔牙后伤口愈合良好，期间未出现明显疼痛、肿胀等不适，未曾进行其他修复治疗。近期自觉缺失牙处咀嚼功能明显下降，对面部美观也有一定影响，遂来我院就诊。

四、既往史

询问患者既往的全身健康状况，是否有高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病等系统性疾病，以及是否有药物过敏史。

全身健康状况：患者自述既往身体健康，无重大疾病史。

系统疾病：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。

药物过敏史：否认药物过敏史。

五、口腔检查

（一）颌面部检查

观察患者面部是否对称，有无畸形、肿胀、压痛等情况。检查颞下颌关节的活动度，有无弹响、疼痛等症状。

面部：面部左右对称，无明显畸形，皮肤色泽正常，无肿胀及压痛。

颞下颌关节：双侧颞下颌关节活动正常，无弹响、疼痛及压痛，开口度约[X]cm，开口型正常。

（二）口腔内检查

1.余留牙检查

详细检查余留牙的数目、位置、形态、颜色、质地，有无龋坏、磨损、松动、叩痛等情况，记录牙体缺损的部位、范围及程度。

上颌牙列：[具体牙位]缺失，余留牙牙冠形态基本正常，颜色微黄，质地坚硬。[具体牙位]可见浅龋，探诊有轻微酸痛，冷热刺激无明显不适；[具体牙位]有中度磨损，咬合面牙本质暴露，探诊敏感。

下颌牙列：牙列完整，无明显龋坏，牙齿轻度磨耗，无松动及叩痛。

2.牙龈及黏膜检查

检查牙龈的颜色、形态、质地，有无红肿、出血、萎缩等情况，观察口腔黏膜的色泽、完整性，有无溃疡、肿物等病变。

牙龈：牙龈色泽正常，质地坚韧，无红肿、出血及萎缩现象。

口腔黏膜：口腔黏膜色泽正常，表面光滑，无溃疡、肿物等病变。

3.牙槽嵴检查

检查缺失牙部位牙槽嵴的高度、宽度、形态，有无骨尖、骨突等情况。

上颌[缺失牙部位]牙槽嵴高度适中，宽度尚可，形态较丰满，表面黏膜光滑，无明显骨尖、骨突。

4.咬合关系检查

检查患者的正中咬合、前伸咬合及侧方咬合情况，记录咬合接触的部位、面积及均匀程度，有无早接触、干扰等情况。

正中咬合：上下颌牙齿广泛接触，咬合关系基本正常，无明显早接触及干扰。

前伸咬合：前牙有均匀的接触，后牙无干扰。

侧方咬合：工作侧牙齿接触良好，非工作侧无干扰。

六、诊断

1.[具体牙位]牙列缺损

根据患者的口腔检查结果，明确缺失牙的部位及范围，做出牙列缺损的诊断。例如：上颌右侧[46]牙列缺损。

2.[具体牙位]浅龋

对于检查发现的龋坏牙齿，根据龋坏的程度做出相应的诊断。

3.[具体牙位]牙本质敏感症

对于牙体磨损导致牙本质暴露而出现敏感症状的牙齿，做出牙本质敏感症的诊断。

七、治疗计划

（一）治疗目标

恢复患者缺失牙的咀嚼功能，改善面部美观，建立良好的咬合关系，同时治疗余留牙的疾病，维护口腔健康。

（二）治疗方案

1.口腔卫生宣教

向患者讲解口腔卫生知识，指导患者正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法），使用牙线、漱口水等辅助清洁口腔，提高患者的口腔保健意识。

2.牙体治疗

对检查发现的龋坏牙齿进行充填治疗，以防止龋坏进一步发展。

[具体牙位]浅龋：去净腐质后，采用合适的充填材料（如树脂材料）进行充填修复。

[具体牙位]牙本质敏感症：可采用脱敏治疗，如使用脱敏牙膏或进行药物脱敏处理，减轻牙齿敏感症状。

3.可摘局部义齿修复

待牙体治疗完成且观察无不适后，进行可摘局部义齿修复。

修复设计：根据患者的口腔情况和缺失牙的部位、数目，设计合理的可摘局部义齿。选择合适的基牙，确定卡环、支托、连接体等部件的位置和类型。例如，对于上颌右侧[46]牙列缺损，可选择[3、7]作为基牙，采用铸造卡环和舌杆连接体。

取模、灌注模型：使用合适的印模材料（如藻酸盐印模材料）制取患者口腔的精确印模，然后灌注石膏模型。

义齿制作：技工室根据模型制作可摘局部义齿，包括弯制卡环、排列人工牙、制作基托等步骤。

试戴义齿：将制作好的可摘局部义齿戴入患者口腔，检查义齿的就位情况、固位力、稳定性、咬合关系等，进行必要的调改和修整。

义齿戴入：试戴合适后，对义齿进行清洁和消毒，然后正式戴入患者口腔。向患者讲解义齿的使用方法、注意事项及维护要求。

（三）治