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大型医院巡查标准操作流程

一、引言

大型医院巡查是保障医疗质量与安全、提升医院管理水平、维护患者合法权益的重要监管手段。为确保巡查工作的规范性、系统性和有效性，特制定本标准操作流程。本流程旨在为巡查组织单位及巡查人员提供清晰的行动指南，确保巡查过程客观公正，巡查结果科学准确，从而促进医院持续改进，更好地服务于人民群众健康需求。

二、巡查准备阶段

（一）明确巡查目的与依据

巡查工作启动前，需清晰界定本次巡查的核心目的，例如聚焦医疗质量安全、行业作风建设、运营管理规范等特定领域或进行综合性巡查。巡查依据应严格遵循国家及地方卫生健康行政部门颁布的相关法律法规、政策文件、标准规范及诊疗指南。

（二）组建巡查工作组

根据巡查任务需求，遴选具备相应专业背景、丰富管理经验、良好职业素养及廉洁自律意识的人员组成巡查工作组。工作组应包含医疗、护理、医技、药事、院感、财务、人事、后勤、纪检监察等多领域专家，并明确组长、副组长及各专业分组负责人。

（三）制定巡查方案

巡查方案是巡查工作的行动纲领，应包含以下核心内容：

1.巡查对象：明确被巡查医院的名称及院区范围。

2.巡查范围与重点：依据巡查目的，确定需覆盖的部门、科室及重点关注的内容模块。

3.巡查方法与步骤：详细说明将采用的巡查方式，如听取汇报、查阅资料、实地查看、人员访谈、模拟操作、数据分析等。

4.时间安排：制定详细的巡查日程，包括各阶段任务的起止时间。

5.人员分工：明确各巡查组成员的具体职责与分工。

6.纪律要求：强调巡查工作纪律，如保密原则、回避制度、廉洁自律等。

（四）巡查前告知与医院自查

巡查组织单位应提前向被巡查医院发出正式巡查通知，明确巡查目的、范围、时间、方式及需配合的事项。被巡查医院应按要求进行全面自查自纠，梳理亮点与不足，准备相关备查资料，并形成自查报告。

（五）准备巡查工具与资料

巡查组应提前准备必要的巡查工具，如各类检查记录表、评价标准细则、问卷模板等。同时，收集被巡查医院的基本情况、既往检查结果、年度工作报告等背景资料，以便于巡查时参考。

三、巡查实施阶段

（一）首次见面会

巡查组抵达后，应与被巡查医院领导班子及相关职能部门负责人举行首次见面会。会上，巡查组组长说明巡查目的、意义、流程、纪律及工作要求；被巡查医院主要负责人汇报医院总体工作情况及自查自纠情况。

（二）现场巡查

现场巡查是获取第一手资料的关键环节，应根据巡查方案有序开展：

1.听取汇报：针对特定领域或问题，听取相关科室或部门的专题汇报。

2.查阅资料：仔细查阅医院规章制度、运行记录、医疗文书、财务账目、人事档案、设备维护记录、会议纪要等，重点关注制度的健全性、执行的有效性及记录的真实性。

3.实地查看：深入临床科室、医技部门、行政职能科室、后勤保障等区域，观察工作流程、环境设施、人员操作规范、患者就医体验等实际情况。

4.人员访谈：与医院管理层、中层干部、一线医务人员、后勤保障人员及患者（或家属）进行个别或集体访谈，广泛听取意见和建议。访谈应注重代表性和随机性，确保信息的多元性。

5.模拟操作与追踪检查：可针对应急预案、操作技能等进行模拟演练观察，或通过追踪某一患者的诊疗全过程，评估医院多部门协作及流程通畅性。

6.记录与证据收集：对巡查过程中发现的亮点、问题及相关佐证材料（如照片、复印件等）进行详细、客观、准确的记录，确保事实清楚、数据准确。

（三）巡查组内部沟通与汇总

每日巡查结束后，巡查组应召开内部碰头会，各专业分组汇报当日巡查情况，分享发现，讨论疑点，对初步发现进行梳理和汇总，明确次日巡查重点。

四、总结反馈阶段

（一）初步反馈会

现场巡查结束后，巡查组与被巡查医院举行初步反馈会。巡查组向医院反馈巡查过程中发现的主要亮点、存在的突出问题及初步改进建议。医院可就相关问题进行解释说明。

（二）撰写巡查报告

巡查组根据现场巡查收集的资料、记录及内部讨论意见，在规定时间内撰写正式的巡查报告。报告应结构清晰、事实准确、依据充分、评价客观，并提出具有针对性和可操作性的整改建议。报告初稿形成后，应经过内部审核与修订。

（三）正式反馈与报告提交

巡查组织单位审定巡查报告后，向被巡查医院进行正式反馈，送达书面巡查报告。同时，按规定将巡查报告报送上级卫生健康行政部门及相关主管单位。

五、后续整改与持续改进

（一）制定整改方案

被巡查医院应根据正式反馈的巡查意见和要求，认真研究，制定详细的整改方案，明确整改目标、整改措施、责任部门、责任人和完成时限。

（二）落实整改措施

被巡查医院按照整改方案，积极推进各项整改工作，确保问题整改到位。对短期内难以解决的问题，应制定阶段性目标和长期改进计划。

（三）跟踪督查

巡查组织单位应对被巡查医院的整改落实情况进行跟踪督查，可通过书