老年人居家生活状态调查表.pdfVIP

GB/TXXXXX—XXXX

A

A

附录A

（资料性）

个人基本信息表

档案编号：

姓名性别□男□女出生年月年月日

民族联系电话手机：固定：

身份证号

居住地址

基本资料户籍地址

职业状况□在职□自由职业者□退休□无业退休前职业：

教育状况□未受教育□小学□初中□高中/技校/中专□大学

监护人

联系电话手机：固定：

姓名

身体测量身高：厘米体重：千克

经济来源□退休金/养老金□子女/亲属补贴□不定期社会救助□享受低保□享受五保供养

居住情况□独居□与配偶同住□与子女或其他亲属同住□有护理者

是否使用辅助器具：□有□无

使用辅具类型：

□个人移动辅助器具名称：

目前使用辅助

□如厕辅助器具名称：

器具情况

□洗浴辅助器具名称：

□起卧照护辅助器具名称：

□园艺疗愈辅助器具名称：

接待人员或专业人员：填表日期：

接待后转至专业人员：受理日期：

5

GB/TXXXXX—XXXX

B