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心肌梗死病人的护理查房

患者张某，男性，56岁，主因“突发胸骨后压榨性疼痛3小时”于2024年3月15日10:00急诊入院。患者于当日7:00晨起活动后出现胸骨后疼痛，范围约手掌大小，呈压榨样，伴左肩背部放射痛，持续不缓解，伴大汗、恶心、未呕吐，无头晕、黑矇，无呼吸困难。家属立即拨打120，急救车途中予舌下含服硝酸甘油0.5mg，疼痛未缓解。入院时查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（右上肢），SpO296%（未吸氧）。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图提示：V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），CK-MB120U/L（正常＜25U/L），初步诊断为“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。9:30启动急诊PCI流程，11:00于左前降支（LAD）近段植入支架1枚，术后返回CCU。术后即刻心电图：V2-V5导联ST段回落＞50%，cTnI峰值12.5ng/mL（术后6小时），CK-MB峰值180U/L（术后8小时）。目前术后24小时，生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO298%（鼻导管吸氧2L/min）；主诉胸骨后隐痛（NRS评分2分），未诉其他不适；双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿；穿刺点（右桡动脉）敷料干燥，无渗血渗液，右手背无肿胀，桡动脉搏动可触及。实验室检查：BNP350pg/mL（正常＜100pg/mL），D-二聚体0.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL），血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。目前用药：阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd（双抗），瑞舒伐他汀20mgqn，美托洛尔缓释片23.75mgqd，依那普利5mgbid，低分子肝素钙4000IUq12h（术后24小时已停用），硝酸异山梨酯10mgtid。

护理评估

一、身体状况评估

1.疼痛管理：患者术后24小时内疼痛由NRS评分8分（入院时）降至2分，目前为隐痛，无放射痛，疼痛与活动无明显关联，未使用吗啡类镇痛药（术后仅术日静脉注射吗啡5mg）。需关注疼痛性质、部位、持续时间变化，警惕再发心肌缺血或支架内血栓。

2.生命体征与血流动力学：血压135/85mmHg（目标值＜140/90mmHg，合并高血压者可降至130/80mmHg），心率78次/分（目标静息心率55-60次/分），SpO298%（吸氧2L/min），提示氧合良好。需动态监测血压、心率，避免美托洛尔导致心动过缓（心率＜50次/分需警惕）或依那普利引起低血压（收缩压＜90mmHg）。

3.心功能状态：心脏彩超（术后24小时）提示左室前壁运动减弱，射血分数（LVEF）45%（正常＞50%），Killip分级Ⅰ级（无心力衰竭表现）。BNP350pg/mL（轻度升高，提示心肌损伤后代偿），需观察有无呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰表现），监测24小时尿量（目标＞1500mL）。

4.并发症风险：

-心律失常：前壁心梗易并发室性心律失常（如室早、室速），术后持续心电监护显示偶发室性早搏（＜5次/分），未出现RonT现象或短阵室速。需重点观察QRS波形态、ST-T变化，备好利多卡因、胺碘酮及除颤仪。

-出血风险：患者接受双抗（阿司匹林+氯吡格雷）+他汀治疗，术后已停用低分子肝素，目前无牙龈出血、黑便、穿刺点渗血。需监测大便潜血、血常规（血红蛋白、血小板），观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑。

-深静脉血栓（DVT）：术后24小时内绝对卧床（PCI桡动脉穿刺，无需严格制动），D-二聚体0.5μg/mL（临界值），双下肢无肿胀、皮温对称，需指导踝泵运动（每小时5-10次），避免长时间下肢下垂。

二、心理社会状况评估

患者为企业中层管理人员，平时工作压力大，病前1周因项目加班频繁。入院后表现为紧张焦虑，反复询问“会不会再梗？”“什么时候能上班？”，睡眠浅（夜间觉醒3次）。配偶陪同，家庭支持良好，但对疾病知识了解有限（如不清楚双抗药物需服用时间、支架术后活动限制）。焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑，正常＜50分），需重点关注心理状态对康复的影响。

三、生活习惯与健康行为评估

吸烟史20年（10支/日），未戒烟；饮酒史偶发（白酒约100mL/次，每月1-2次）；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），喜食红烧肉、动物内脏；日常活动以久坐为主（每日运动＜30分钟），无规律锻炼