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心绞痛护理查房范文文档

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸痛3年，再发加重1天”入院。患者3年前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，伴胸闷、心悸，每次持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未规律诊治。1天前，患者于活动后胸痛再发，程度较前加重，持续约10分钟，含服硝酸甘油后症状缓解不明显，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。个人史：吸烟30年，20支/天，未戒烟；少量饮酒。家族史：父亲有冠心病病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L）。血糖：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

初步诊断：1.不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者胸痛的发作频率、程度、诱因、缓解方式等情况，了解患者既往高血压、糖尿病的治疗情况及血糖、血压的控制水平，询问家族中有无心血管疾病史。

（二）身体状况

1.生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察患者有无发热、呼吸急促、血压异常等情况。

2.胸痛情况：评估胸痛的部位、性质、程度、持续时间、发作频率等，观察患者胸痛时的伴随症状，如心悸、胸闷、呼吸困难、出汗等。

3.心血管系统：检查心脏大小、心率、心律、心音、杂音等情况，了解有无心力衰竭的表现，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。

4.其他系统：检查肺部有无啰音，腹部有无压痛、反跳痛，肝脾有无肿大等，评估患者的一般状况。

（三）心理-社会状况

患者因反复胸痛发作，担心病情恶化，可能会出现焦虑、恐惧等不良情绪。了解患者的文化程度、经济状况、家庭支持情况等，评估患者的心理-社会状况。

（四）辅助检查

1.心电图：动态观察心电图的变化，了解ST段、T波的改变情况，判断心肌缺血的程度和范围。

2.心肌损伤标志物：监测肌钙蛋白I、CK-MB等指标的变化，了解心肌损伤的情况。

3.血糖、血脂：了解患者的血糖、血脂水平，评估患者的代谢状况。

三、护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

患者存在典型的胸痛症状，心电图示ST段压低、T波倒置，提示心肌缺血。胸痛会导致患者身体不适，影响其休息和睡眠，降低生活质量。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

由于心肌缺血、缺氧，患者在活动时心脏负担加重，容易出现胸痛、心悸等症状，导致患者活动耐力下降，限制了其日常活动。

3.焦虑与担心疾病预后有关

患者反复胸痛发作，且病情不稳定，担心疾病会进一步恶化，影响生活和工作，从而产生焦虑情绪。焦虑情绪会影响患者的心理状态和治疗依从性。

4.知识缺乏缺乏有关心绞痛的防治知识

患者对心绞痛的病因、症状、治疗方法、预防措施等方面的知识了解不足，可能会影响其正确的自我护理和疾病的控制。

5.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭

不稳定型心绞痛患者病情容易进展，有发生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症的风险，需要密切观察病情变化，及时发现并处理并发症。

四、护理目标

1.患者胸痛症状缓解，疼痛程度减轻。

2.患者活动耐力逐渐增加，能够进行适当的日常活动。

3.患者焦虑情绪减轻，心理状态稳定。

4.患者能够掌握有关心绞痛的防治知识，提高自我护理能力。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免并发症的发生或减轻其危害。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与活动

发作时应立即停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，以减少心肌耗氧量。缓解期应根据患者的病情和心功能状况，制定合理的活动计划，逐渐增加活动量。活动应循序渐进，避免过度劳累和剧烈运动。可先从床边活动开始，如坐起、床边站立、行走等，然后逐渐增加活动时间和距离。活动过程中应密切观察患者的反应，如出现胸痛、心悸、呼吸困难等症状，应立即停止活动，卧床休息，并给予相应的处理。

2.饮食护理

给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高纤维素