（2025版）成人心脏手术围手术期用药专家共识解读PPT课件.pptxVIP

（2025版）成人心脏手术围手术期用药专家共识解读用药规范与临床实践指南

目录第一章第二章第三章引言与背景概述术前用药规范术中用药管理

目录第四章第五章第六章术后用药策略共识更新亮点解析实施与总结

引言与背景概述1.

共识制定目的与意义通过整合最新循证医学证据和专家经验，为成人心脏手术围手术期用药提供标准化指导，减少用药差异导致的并发症风险。规范临床实践针对心脏手术高风险、高复杂性的特点，明确抗凝、抗感染、镇痛等关键用药策略，以降低术后死亡率及再入院率。优化患者预后聚焦围手术期特殊场景（如体外循环、凝血功能紊乱），细化现有指南未覆盖的用药细节，提升医疗质量。填补指南空白

凝血功能管理体外循环易引发凝血异常，需平衡抗凝与止血，避免术后血栓或出血事件，如肝素抵抗或鱼精蛋白过敏问题。手术创伤、侵入性操作及免疫抑制状态增加感染风险，需精准选择抗生素种类、剂量及疗程以预防耐药性。麻醉、手术应激及心脏停跳可导致血压、心率剧烈变化，需动态调整血管活性药物（如去甲肾上腺素、β受体阻滞剂）。患者常合并基础疾病（如糖尿病、肾功能不全），需警惕围手术期药物（如他汀类、抗心律失常药）的叠加副作用。感染防控难度高血流动力学波动多药相互作用风险成人心脏手术围手术期挑战

要点三个体化用药根据患者年龄、体重、肝肾功能及手术类型（如冠脉搭桥vs瓣膜置换）定制给药方案，避免“一刀切”策略。要点一要点二多学科协作心血管外科、麻醉科、药剂科联合制定用药计划，确保术前评估、术中调整及术后过渡无缝衔接。循证与实时监测结合优先选择证据等级高的药物（如氨甲环酸减少出血），并依赖床旁监测（如ACT、血药浓度）动态优化治疗。要点三用药原则总览

术前用药规范2.

心血管药物优化策略β受体阻滞剂调整：对于长期服用β受体阻滞剂的患者，术前应继续维持治疗以避免反跳性高血压和心动过速，但需根据心功能调整剂量（如NYHAIII-IV级患者减量）。术中监测血流动力学，必要时静脉给药过渡。ACEI/ARB个体化决策：ACEI/ARB类药物可能增加体外循环后低血压风险，建议术前24-48小时停用；但合并严重心衰或高血压者需权衡获益与风险，可保留至术前12小时。他汀类药物强化：所有冠脉手术患者术前应持续使用他汀，尤其高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/天），以稳定斑块、减少炎症反应和术后房颤发生率。

华法林桥接治疗：机械瓣膜或房颤患者需根据血栓风险分层制定桥接方案。高危者（如二尖瓣机械瓣）术前5天停华法林，改用低分子肝素至术前12小时；中低危者可直接停用。抗血小板药物管理：单纯冠脉手术患者继续阿司匹林；双抗治疗（如氯吡格雷）需术前5-7天停用，但急性冠脉综合征患者需多学科评估延迟手术或保留阿司匹林。肝素化时机：体外循环前3-5分钟按300-400IU/kg给予普通肝素，维持ACT480秒，鱼精蛋白中和比例为1:1至1:1.3。新型口服抗凝药（NOACs）停药时机：达比加群需术前48-72小时停药（肾功能不全者延长至4天）；利伐沙班/阿哌沙班术前24小时停用，无需桥接。抗凝血药物管理方案

预防性抗生素应用一代头孢（如头孢唑林）或二代头孢（如头孢呋辛）于切皮前30-60分钟静脉给药，手术时间4小时或出血1500ml时追加1剂。头孢菌素首选选用万古霉素（15mg/kg）联合庆大霉素（5mg/kg），需缓慢输注以避免红人综合征。青霉素过敏替代方案既往感染MRSA或人工材料植入者，需联合万古霉素并延长术后覆盖至48小时，同时监测血药浓度。特殊感染高风险人群

术中用药管理3.

要点三个体化麻醉方案：根据患者术前评估结果（如心功能分级、肝肾功能状态）选择麻醉药物，对射血分数降低患者避免使用心肌抑制药物（如丙泊酚），优先采用依托咪酯或右美托咪定等对循环影响较小的药物。要点一要点二精确剂量滴定：采用靶控输注技术（TCI）或脑电双频指数（BIS）监测指导静脉麻醉药剂量调整，维持BIS值40-60区间；吸入麻醉药维持呼气末浓度0.7-1.3MAC，合并冠心病患者需确保最低肺泡有效浓度（MAC）不超过1.0。多模式镇痛策略：联合应用阿片类药物（如舒芬太尼0.3-0.5μg/kg/h）、非甾体抗炎药（如帕瑞昔布40mg）及区域阻滞技术，减少单一药物剂量相关副作用，特别注意老年患者需减少阿片类药物用量30%-50%。要点三麻醉药物选择与剂量

血流动力学分层管理：根据术中经食道超声（TEE）和肺动脉导管监测数据分级使用血管活性药，MAP65mmHg时首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），心指数2.2L/min/m2时联用多巴酚丁胺（2-10μg/kg/min），合并肺动脉高压加用米力农（0.375-0.75μg/kg/min）。冠状动脉痉挛预防：对于冠状动脉旁路移植术患者，术中持续泵注硝酸甘油（