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哮喘病历模板范文

患者姓名：张XX性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：中学教师就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复发作性喘息、气急伴咳嗽6年，加重3天。

现病史

患者于2018年春季无明显诱因出现喘息、气急，伴阵发性干咳，无发热、胸痛及咯血，于社区医院就诊，查肺功能提示“第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值75%，FEV1/FVC68%”，支气管激发试验阳性，诊断为“支气管哮喘”，予沙丁胺醇气雾剂（必要时吸入）及布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，2吸/次，2次/日）治疗后症状缓解。此后每年春秋季发作1-2次，多因接触花粉、冷空气或劳累诱发，发作时喘息明显，夜间及凌晨加重，影响睡眠，自行吸入沙丁胺醇后30分钟内可缓解，未规律使用控制药物。

3天前患者因春游接触樱花后出现喘息加重，呈持续性，稍活动即气促（如爬2层楼梯需中途休息），伴阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛，夜间不能平卧（需高枕卧位），每日使用沙丁胺醇气雾剂6-8次（既往发作期日均2-3次），症状缓解不彻底，仍感胸闷。今日晨起后喘息进一步加剧，说话呈单字断句，伴大汗、心悸，无意识障碍，遂由家属送诊。发病以来，精神差，食欲减退，睡眠差（夜间仅能间断入睡2小时），大小便正常，体重