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医院心肌梗塞诊断标准与考核题库

前言

心肌梗塞，作为一种严重威胁患者生命健康的心血管急症，其诊断的及时性与准确性直接关系到患者的预后和救治成功率。在医院日常诊疗工作中，特别是急诊科、心内科，对心肌梗塞诊断标准的熟练掌握与规范应用是每一位临床医师的核心技能要求。本文章旨在系统梳理当前公认的心肌梗塞诊断标准，并配套设计相关考核题库，以期为医院内部培训、技能考核及日常临床工作提供参考，促进诊疗水平的提升与同质化。

第一部分：心肌梗塞诊断标准

一、通用诊断标准（依据第三版全球心肌梗死定义）

心肌梗塞的诊断需满足以下至少一项标准：

1.急性心肌损伤：检测到肌钙蛋白（cTn）升高和/或下降，且至少一次超过99百分位参考值上限（URL），并伴有以下至少一项心肌缺血的临床证据：

*急性心肌缺血的症状。

*新的缺血性心电图改变。

*心电图出现病理性Q波。

*影像学证据显示新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

*冠脉造影或尸检发现冠脉内存在急性血栓。

2.突发心源性死亡：包括心脏停搏，通常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞（LBBB），和/或冠脉造影或尸检发现的新发血栓证据，但死亡发生在血标本采集或心脏生物标志物升高之前。

3.对于基线cTn正常的患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的心肌梗死：术后cTn升高超过99百分位URL的5倍；或基线cTn升高但稳定或下降，术后又升高超过20%。同时伴有以下情况之一：心肌缺血症状、新的缺血性心电图改变、造影示冠脉限流性并发症或新的心肌活力丧失/室壁运动异常的影像学证据。

4.对于基线cTn正常的患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死：术后cTn升高超过99百分位URL的10倍，同时伴有以下情况之一：新的病理性Q波或LBBB、造影示新的桥血管或自身冠脉闭塞、新的心肌活力丧失/室壁运动异常的影像学证据。

5.其他情况：如尸检发现的心肌梗死。

二、心肌缺血的临床证据

（一）急性心肌缺血的症状

典型表现为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部放射，持续时间通常超过20分钟，休息或含服硝酸甘油后不能完全缓解。部分患者可表现为不典型症状，如呼吸困难、恶心呕吐、乏力、晕厥等，尤其多见于老年人、糖尿病患者及女性。

（二）心电图（ECG）改变

1.新的ST段抬高：在V2-V3导联，男性≥0.2mV，女性≥0.15mV；在其他导联≥0.1mV。

2.新的ST段压低：伴或不伴T波倒置。

3.新的T波倒置：深度≥0.1mV，且有动态演变。

4.病理性Q波形成。

5.新出现的LBBB，且临床高度怀疑心肌缺血。

（三）影像学证据

1.冠状动脉造影：显示冠状动脉主支或分支存在急性完全或次全闭塞。

2.心肌灌注显像：如SPECT/PET显示局部心肌灌注缺损，且符合冠状动脉供血区域，并能排除其他非缺血性原因。

3.心脏超声：显示局部室壁运动异常（运动减弱、无运动或矛盾运动），且符合冠状动脉供血区域，排除其他原因（如心肌病、瓣膜病）。

4.心脏磁共振（CMR）：可显示心肌水肿、灌注缺损及延迟强化（代表心肌坏死或瘢痕）。

三、心肌梗死的分型（主要类型）

1.1型（自发性心肌梗死）：由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成，导致冠状动脉血流急性减少或中断所引起。

2.2型（继发性心肌梗死）：由于心肌氧供和氧需之间失平衡（如冠状动脉痉挛、栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）所致，无冠状动脉斑块急性破裂的证据。

3.3型（心脏性猝死型心肌梗死）：具有心肌缺血的症状和推测为新的缺血性心电图改变或LBBB，但死亡发生迅速，来不及采集血标本或心肌损伤标志物尚未升高。

4.4a型（PCI相关心肌梗死）：见通用诊断标准第3条。

5.4b型（支架血栓形成相关心肌梗死）：冠脉造影或尸检发现支架内血栓，并伴有心肌缺血证据和心肌损伤标志物升高。

6.5型（CABG相关心肌梗死）：见通用诊断标准第4条。

第二部分：考核题库

一、选择题（单选或多选）

1.诊断急性心肌梗死时，心肌损伤标志物的首选指标是：

A.肌酸激酶同工酶（CK-MB）

B.肌红蛋白

C.肌钙蛋白（cTnI或cTnT）

D.乳酸脱氢酶（LDH）

（答案：C）

（解析：肌钙蛋白（cTn）是目前诊断心肌损伤和心肌梗死最特异和敏感的生物标志物，其升高和动态变化是诊断急性心肌梗死的核心指标之一。）

2.患者男性，65岁，因持续性胸痛2小时入院，心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高≥0.2mV，cTnT检测结果为0.5ng/mL（参考值上限0.014ng/mL）。该患者最可能的诊断是：

A