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前置胎盘抢救流程标准化操作手册

前言

前置胎盘作为妊娠晚期严重的并发症之一，其主要风险在于不可预测的、突发性的大量阴道出血，严重威胁母儿生命安全。为规范前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘并发大出血时的抢救流程，明确各相关科室及人员职责，优化诊疗环节，最大限度缩短抢救时间，提高抢救成功率，改善母儿预后，特制定本标准化操作手册。本手册基于当前最新临床指南与实践经验，强调多学科协作（MDT）在抢救中的核心地位，旨在为临床一线医护人员提供清晰、实用、可操作的行动指引。

一、预警与识别

1.1高危因素评估与产前管理

对于既往有剖宫产史、多次流产史、宫腔操作史、前置胎盘史的孕妇，应在早中孕期超声检查时特别关注胎盘位置。孕晚期（尤其是孕28周后）超声确认胎盘位置异常者，需明确诊断为前置胎盘（包括完全性、部分性、边缘性及低置胎盘），并评估是否合并胎盘植入（凶险性前置胎盘）。

1.2产前预警分级

根据胎盘位置、是否合并植入、孕妇合并症等情况，对前置胎盘孕妇进行风险分级，并在病历显著位置标记，制定个体化分娩计划及应急预案。对于凶险性前置胎盘，建议在具备充足血源、重症监护及多学科抢救能力的医疗中心待产。

1.3急性出血的快速识别

1.3.1临床表现：

*无痛性阴道流血是前置胎盘的典型症状，可反复发作，出血量可逐渐增多。

*严重时可出现失血性休克表现：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等。

*胎儿窘迫或胎死宫内。

1.3.2快速评估：

*立即询问病史：确认孕周、前置胎盘诊断、有无外伤、有无宫缩等。

*快速查体：监测生命体征（血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度），评估出血量（目测、称重法），检查宫缩、胎心情况。

*立即床边超声（有条件时）：评估胎盘位置、宫颈内口情况、有无胎盘后血肿，初步判断是否合并胎盘植入。

二、启动应急响应

2.1立即呼叫与团队激活

一旦确认或高度怀疑前置胎盘急性大出血，接诊医师应立即启动“产科大出血应急预案”，明确呼叫对象：

*产科上级医师（二线、三线）

*麻醉科医师（需有处理产科危急重症经验）

*手术室护士

*输血科（或血库）

*新生儿科医师（如孕周≥24周或估计胎儿有存活可能）

*重症医学科（ICU）医师（必要时）

*检验科

2.2明确指挥与分工

指定现场最高年资产科医师为抢救总指挥，负责协调各项抢救措施，明确各成员职责，确保信息畅通，行动有序。

三、初步处理与生命支持

3.1气道管理与呼吸支持

*保持呼吸道通畅，予高流量吸氧（鼻导管或面罩），维持血氧饱和度≥95%。

*对于意识不清或呼吸抑制者，做好气管插管准备，由麻醉科医师评估并实施。

3.2循环支持与容量复苏

3.2.1建立静脉通路：

*立即建立至少两条大口径（16G或以上）静脉通路，优选上肢或颈内/锁骨下静脉。

*若外周静脉穿刺困难，立即行中心静脉穿刺置管（由麻醉科或有经验医师操作）。

3.2.2液体复苏：

*快速输注晶体液（如乳酸林格液）或胶体液（如羟乙基淀粉，根据患者情况及医院条件选择），初步纠正低血容量。

*晶体液与胶体液的比例及总量需根据患者血流动力学状态、出血量及对治疗的反应进行调整，避免过度复苏或复苏不足。

3.2.3血液制品输注：

*立即联系输血科，申请交叉配血（至少悬浮红细胞4-6单位，血浆400-600ml）。

*在交叉配血结果出来前，若患者出血量大、病情危急，可申请输注O型Rh阴性（或阳性，根据患者血型及血源紧张程度）悬浮红细胞及AB型血浆（如无同型血浆）。

*遵循大量输血方案（MTP），根据出血量和实验室检查结果，合理搭配输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，维持血红蛋白70-80g/L，血小板50×10?/L，凝血功能基本正常（INR、APTT接近正常范围）。

3.3监测与评估

*持续心电监护，严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量（留置导尿管）。

*动态监测血常规、凝血功能（PT、APTT、FIB、D-二聚体）、电解质、血气分析，指导液体复苏和血液制品输注。

*严密监测胎心变化，必要时持续胎心监护。

3.4初步止血措施（在准备手术的同时）

*对于孕周较小、出血量不多、生命体征平稳、胎儿情况良好者，可在严密监护下尝试期待治疗，但需做好随时手术准备。

*对于出血不止或已有休克表现者，应立即行手术治疗，以下措施可作为术前过渡或术中辅助：

*子宫收缩剂：如缩宫素静脉滴注（注意剂量和速度，避免心血管副作用）。

*阴道填塞：对于部分性或边缘性前置胎盘，在无活动性大出血且等待手术期间，可由有经验医师谨慎实施无菌纱布阴道填塞，以暂时压迫止血，但需注