医学课件-济南强直脊柱炎住院病历.pptx

医学课件-济南强直脊柱炎住院病历汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.诊断

5.治疗计划

6.出院医嘱

7.随访计划

8.病例讨论

01病例概述

患者基本信息姓名性别患者姓名：张三，男，35岁。年龄职业年龄：35岁，职业：工程师，已婚，育有一子。住址病史居住地：山东省济南市历下区，既往有慢性胃炎病史，无重大手术史及药物过敏史。

主诉及现病史症状描述患者主诉：腰背部疼痛，活动受限，伴有晨僵，疼痛持续约3年，夜间加重。病程进展病程：患者疼痛症状呈进行性加重，近半年疼痛加剧，活动受限明显，夜间疼痛影响睡眠。加重因素加重因素：劳累、受凉、天气变化等因素可加重疼痛，休息后症状有所缓解。

既往史基础疾病患者既往有慢性胃炎病史，已确诊5年，规律服用抗酸药控制症状。手术史无重大手术史，仅于10年前因阑尾炎行阑尾切除术。药物过敏对青霉素类药物过敏，曾因误用出现皮疹，已明确记录在案。

02体格检查

一般情况生命体征体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神状态良好。发育营养身高175cm，体重70kg，BMI指数为23.2，发育良好，营养状况中等。步态姿态站立时脊柱生理弯曲存在，步态正常，无跛行，双下肢无水肿，关节活动度正常。

皮肤黏膜皮肤色泽皮肤色泽正常，无黄染、苍白，弹性良好，无皮疹、瘀点及出血点。毛发指甲全身毛发分布正常，指甲生长良好，无变形、增厚或异常脱落。黏膜检查口腔黏膜无充血、溃疡，舌质淡红，咽部无充血，双侧扁桃体不大。

骨骼肌肉脊柱检查脊柱活动度正常，生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动范围：颈椎前屈35度，后伸20度，侧弯30度；胸椎前屈30度，后伸15度；腰椎前屈40度，后伸25度。四肢关节四肢关节无肿胀、畸形，活动度正常，关节周围无压痛，肌力5级，肌肉无萎缩。双下肢无静脉曲张，足背动脉搏动正常。软组织软组织无红肿，无水肿，无窦道及瘢痕，肌肉丰满，无肌腱断裂或肌腱炎征象。

03实验室检查

血液检查血常规白细胞计数：6.5×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：150×10^9/L。轻度贫血，无感染迹象。炎症指标C反应蛋白：10mg/L，红细胞沉降率：30mm/h。炎症指标轻度升高，提示有轻微炎症反应。自身抗体类风湿因子：阴性，抗环瓜氨酸肽抗体：阳性，抗角蛋白抗体：阴性。自身抗体检测提示强直性脊柱炎可能性大。

影像学检查X光片X光片显示腰椎正位、侧位及斜位，可见腰椎生理弯曲变直，椎体边缘模糊，椎间盘间隙变窄，椎间孔变小。CT扫描CT扫描显示腰椎椎体骨质疏松，椎间盘变性，椎小关节增生肥大，椎管狭窄。MRI检查MRI检查显示腰椎椎间盘信号改变，椎间盘突出，硬脊膜受压，周围软组织水肿。

其他检查功能评估采用改良的Harris髋关节功能评分，患者评分80分，提示髋关节功能良好。Barthel指数评分90分，日常生活基本自理。心理测评使用SCL-90症状自评量表进行心理测评，患者总分160分，各因子得分均低于2分，心理状态良好。药物治疗反应经过3个月的非甾体抗炎药和生物制剂治疗，患者腰背部疼痛明显减轻，晨僵时间缩短至30分钟以内，活动范围增加。

04诊断

初步诊断疾病诊断根据患者的病史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为强直性脊柱炎。分期评估根据疾病活动度和影像学表现，疾病分期为活动期，病变累及腰椎，考虑为早期阶段。严重程度根据疾病活动度评分，患者疾病活动度为中度，整体功能状态良好，无严重并发症。

鉴别诊断骨关节炎需与骨关节炎鉴别，患者年龄较轻，关节疼痛非游走性，影像学检查未见关节间隙明显狭窄。类风湿性关节炎与类风湿性关节炎相区别，患者类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，更符合强直性脊柱炎特征。脊柱结核需排除脊柱结核，患者无午后低热、盗汗等结核症状，影像学检查未见骨质破坏及死骨形成。

05治疗计划

药物治疗非甾体抗炎药患者口服洛索洛芬钠片，每日两次，每次100mg，以缓解腰背部疼痛。生物制剂给予英夫利昔单抗生物制剂，每周一次，剂量为50mg，通过注射给药，以控制疾病活动。其他药物辅以钙剂和维生素D补充，每日一次，每次600mg和400国际单位，以预防骨质疏松。

物理治疗热疗患者每日进行热敷治疗，每次30分钟，以促进血液循环，缓解肌肉紧张和疼痛。牵引治疗采用持续牵引治疗，每次30分钟，每周三次，以改善脊柱弯曲和缓解腰背疼痛。运动疗法进行专门设计的运动疗法，包括伸展、强化和平衡训练，每周两次，每次30分钟，以增强肌肉力量和关节活动度。

康复治疗物理因子治疗采用超声波、电疗等物理因子治疗，每周2-3次，每次20-30分钟，以促进局部血液循环和缓解疼痛。作业治疗进行作业