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眩晕疑难病例护理讨论记录范文大全

一、病例介绍

患者，女，58岁，因“反复眩晕伴恶心、呕吐3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现眩晕，呈天旋地转感，持续约数分钟至数小时不等，伴恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无头痛、肢体活动障碍等不适。曾在当地医院就诊，诊断为“梅尼埃病”，给予药物治疗（具体不详）后症状缓解，但仍有反复发作。1周前，患者无明显诱因再次出现眩晕，症状较前加重，伴恶心、呕吐频繁，行走不稳，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

个人史：无烟酒嗜好，生活规律。

家族史：家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球震颤（+），快相向右。双耳听力粗测正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。共济运动检查：指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均正常。心电图：窦性心律，正常心电图。头颅CT未见明显异常。颈椎X线片提示颈椎骨质增生。纯音听力测试：双耳听力正常。眼震电图：右侧水平半规管轻瘫。

二、护理评估

（一）健康史

患者有高血压病史5年，一直规律服药，血压控制尚可。此次因反复眩晕伴恶心、呕吐入院，既往有类似发作史，诊断为“梅尼埃病”，但治疗效果欠佳，仍有反复发作。

（二）身体状况

患者目前存在眩晕、恶心、呕吐等症状，行走不稳，指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，提示存在平衡功能障碍。

（三）心理-社会状况

由于疾病反复发作，患者对治疗效果缺乏信心，担心疾病预后，表现出焦虑、紧张等情绪。患者家属对疾病的了解程度有限，缺乏相关的护理知识和技能。

三、护理诊断

（一）有受伤的危险

与眩晕、平衡功能障碍有关。

（二）舒适的改变

与眩晕、恶心、呕吐有关。

（三）焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。

（四）知识缺乏

缺乏眩晕疾病的相关知识和自我护理技能。

四、护理目标

（一）患者在住院期间未发生受伤事件。

（二）患者眩晕、恶心、呕吐等症状得到缓解，舒适度提高。

（三）患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（四）患者了解眩晕疾病的相关知识和自我护理技能，能正确进行自我护理。

五、护理措施

（一）预防受伤的护理

1.环境护理：将患者安置在安静、舒适、光线柔和的病房，减少环境刺激。地面保持干燥、清洁，无障碍物，防止患者滑倒。在病房内设置扶手，方便患者活动。

2.活动指导：嘱患者卧床休息，减少头部活动，避免突然改变体位。在患者起床、如厕、洗澡等活动时，应有专人陪伴，防止发生跌倒。

3.安全防护：为患者提供辅助器具，如拐杖、轮椅等，以提高患者的活动安全性。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，提醒医护人员和家属注意患者的安全。

（二）缓解不适的护理

1.体位护理：协助患者采取舒适的体位，一般取平卧位或半卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。在患者眩晕发作时，可指导患者闭目养神，减少眼球运动，以减轻眩晕症状。

2.饮食护理：给予患者清淡、易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。少量多餐，避免过饱或过饥。在患者恶心、呕吐时，应暂停进食，待症状缓解后再逐渐恢复饮食。

3.药物护理：遵医嘱给予患者抗眩晕、止吐等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。如使用盐酸异丙嗪注射液肌肉注射后，应观察患者有无嗜睡、口干等不良反应。

（三）心理护理

1.沟通交流：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求，给予患者关心和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方法和预后，增强患者对治疗的信心。

2.心理支持：鼓励患者表达自己的感受，倾听患者的诉说，给予患者心理支持。组织患者参加病友交流会，让患者相互交流治疗经验和心得，减轻患者的焦虑情绪。

3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，以缓解患者的紧张情绪，减轻眩晕症状。

（四）健康教育

1.疾病知识教育：向患者和家属讲解眩晕疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法和预防措施等。让患者和家属了解疾病的特点和治疗过程，提高患者和家属的自我保健意识。

2.自我护理指导：指导患者正确进行自我护理，如保持良好的生活习惯，避免过度劳累、熬夜、情绪激动等。教会患者正确的体位变换方法，避免突然改变体位。指导患者进行适当的运动锻炼，如太极拳、散步等，以增强体质，提高平衡能力。

3.用药指导