2015年《急性胸痛心电图解读》.docxVIP

急性胸痛心电图解读的核心原则（2015版共识精髓）

“时间就是心肌，时间就是生命”：强调在首次医疗接触后10分钟内完成并解读心电图。

动态复查：单次心电图正常不能排除ACS。对于持续胸痛的患者，应每15-30分钟复查一次心电图，观察动态演变。

结合临床：心电图必须与患者的症状、体征、病史和心肌标志物相结合进行解读。

识别“等危心电图”：某些非ST段抬高的心电图改变，其危险性等同于STEMI，需要同样积极的处理。

一、急性冠脉综合征（ACS）的心电图表现

ACS是一个谱系，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

这是最需要紧急处理的情况。诊断标准（通常采用第三版全球心肌梗死统一定义）：

相邻两个及以上导联出现ST段抬高，切点如下：

V2-V3导联：

≥40岁男性：≥?2.0mm?(0.2mV)

40岁男性：≥?2.5mm?(0.25mV)

女性：≥?1.5mm?(0.15mV)

其他所有导联（除V2-V3）：≥?1.0mm?(0.1mV)

梗死部位的定位：

前壁：V1-V4导联ST段抬高

广泛前壁：V1-V6、I、aVL导联ST段抬高

下壁：II、III、aVF导联ST段抬高

侧壁：I、aVL、V5-V6导联ST段抬高

后壁：V1-V2导联ST段压低（特别是水平型或下斜型），且V1导联R/S1。建议加做后壁导联（V7-V9），其ST段抬高诊断标准为≥0.5mm（0.05mV）。

右心室：下壁心梗时，一定要加做右胸导联（V3R-V5R），V4R导联ST段抬高≥0.5mm提示右室梗死。

2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）

包括UA和NSTEMI，心电图主要表现为：

ST段压低：

水平型或下斜型?ST段压低≥?0.5mm?(0.05mV)在至少两个相邻导联，是心肌缺血的强有力证据，提示预后不良。

压低幅度越大，范围越广，风险越高。

T波改变：

对称性深倒置的T波（尤其是冠状T波），在胸导联出现，高度提示左前降支的严重狭窄（如Wellens综合征）。

一过性的T波假性正常化（即原本倒置的T波在胸痛发作时“正常”直立）。

一过性ST段抬高：胸痛时出现，疼痛缓解后消失，提示血管痉挛或严重狭窄。

二、易被忽视的“等危心电图”

这些心电图表现意味着大血管急性闭塞，需要等同于STEMI的紧急血运重建策略。

左束支传导阻滞（LBBB）合并急性心肌梗死：

使用?Sgarbossa标准（2015年时已广泛应用，后来有修改的版本）：

ST段抬高≥1mm且与QRS主波方向一致（计5分）。

V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1mm（计3分）。

ST段抬高≥5mm且与QRS主波方向相反（计2分）。

总分≥3分?高度提示急性心肌梗死。

左主干病变：

广泛导联的ST段压低（尤其V4-V6、I、aVL）。

aVR导联ST段抬高，且幅度常大于V1导联。

常伴有血流动力学不稳定。

deWinter综合征（2008年首次描述，2015年后逐渐被重视）：

胸前导联（V1-V6）ST段上斜型压低，J点压低1-3mm，随后T波高尖对称。

代表前降支近端急性闭塞，需紧急介入。

后壁心肌梗死：

如前所述，V1-V2的ST段压低是后壁ST段抬高的镜面影，应加做后壁导联确认。

三、急性胸痛的其它非冠脉重症心电图表现

解读急性胸痛心电图时，必须警惕以下“杀手”：

急性肺栓塞：

S1Q3T3模式（I导联S波深，III导联Q波和T波倒置）。

右室负荷过重表现：V1导联呈qR型，不完全性右束支传导阻滞。

窦性心动过速是最常见的心律失常。

胸前导联（V1-V4）T波倒置。

主动脉夹层：

最常见表现是高血压和窦性心动过速。

可能因累及冠状动脉开口而出现急性心梗图形。

如果夹层累及锁骨下动脉，可能导致双上肢血压差异显著。

急性心包炎：

弥漫性ST段抬高（凹面向上），见于除aVR和V1外的多个导联。

PR段压低（aVR导联PR段抬高），是心包炎的早期特异性表现。

无对应导联的ST段压低（除aVR外）。

无病理性Q波。

高钾血症：

T波高尖、基底狭窄，呈“帐篷样”。

随血钾升高，可出现P波消失、QRS波增宽，最终导致正弦波、心脏停搏。

四、2015年共识强调的解读流程总结

快速获取：10分钟内完成。

系统分析：

心率、节律。

ST段：有无抬高、压低及其形态、范围。

T波：有无高尖、深倒置。

Q波：有无病理性Q波。

特别注意?aVR导联。

查看有无?LBBB?等传导阻滞。

前后对比：与患者既往心电图对比，发现新发变化。

动态观察：持续胸痛者，必须反复复查。

结合临床决策：

符合STEMI标