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外科完整病历模板

（普通外科适用）

一、患者基本信息

姓名：XXX

性别/年龄：男/女XX岁

职业/籍贯：工人/农民/职员，XX省XX市

入院时间：YYYY-MM-DDHH:MM

记录时间：YYYY-MM-DDHH:MM

病史陈述者：患者本人/家属（注明可靠性）

主诉：核心症状+持续时间（如“转移性右下腹痛伴恶心8小时”）。

二、病史部分

现病史

起病情况：诱因（如外伤、饮食）、起病缓急。

症状演变：按时间顺序描述症状部位、性质、程度、放射（如“初为上腹隐痛，4小时后转移至右下腹固定”）。

伴随症状：发热、呕吐、黄疸、排便改变等。

诊疗经过：院外检查/治疗及效果。

当前状态：入院前最后症状。

范例（急性阑尾炎）：

“8小时前无诱因出现腹部疼痛，初为上腹隐痛，4小时后疼痛转移至右下腹，呈持续性加剧，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物……”。

既往史

疾病史：肝炎、结核、糖尿病、手术史（注明时间及方式）。

过敏史：药物/食物过敏（如“无青霉素过敏”）。

预防接种：近期疫苗接种（如“新冠疫苗全程接种”）。

系统回顾

重点询问呼吸、循环、消化系统相关症状（如“无心悸、无呕血黑便”）。

个人史/家族史

吸烟饮酒史、疫区接触史、家族遗传病或肿瘤史（如“父亲患结肠癌”）。

三、体格检查

全身检查

生命体征：T、P、R、BP（如“T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP110/70mmHg”）。

一般状态：神志、营养、体位（如“急性病容，被动蜷曲体位”）。

系统检查：心、肺、神经系统等常规描述。

外科情况（核心部分）

视诊：腹部外形、手术瘢痕、肠型、静脉曲张（如“腹平坦，未见胃肠型”）。

触诊：压痛、反跳痛、肌紧张、肿块（描述部位、大小、质地、活动度）（如“右下腹麦氏点压痛+，反跳痛+，无肌紧张”）。

叩诊：移动性浊音、肝浊音界。

听诊：肠鸣音（次/分）、气过水声。

专科检查：

阑尾炎：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔肌试验；

胆道疾病：Murphy征、Courvoisier征。

四、辅助检查

急诊必查：血常规、尿常规、凝血功能、血型（24小时内完成）。

影像学：B超/CT/X线结果（如“B超示胆总管扩张，直径1.2cm”）。

特殊检查：肿瘤标志物（AFP、CEA）、ERCP、穿刺液培养。

范例（化验）：

“WBC15.0×10?/L↑，N90%↑；尿胆红素+；总胆红素188.1μmol/L↑”。

五、诊断与鉴别诊断

初步诊断：

急性化脓性阑尾炎

胆囊结石伴胆囊炎

右手无名指挫裂伤（根据病种选择）。

鉴别诊断（需结合病史和检查）：

可疑疾病

鉴别要点

胃十二指肠溃疡穿孔

突发剧烈腹痛+板状腹，X线见膈下游离气体

右侧输尿管结石

绞痛向会阴放射，尿红细胞+，B超见结石

异位妊娠破裂

停经史，下腹压痛，后穹窿穿刺抽出不凝血

六、治疗计划

术前准备：

禁食水、胃肠减压、抗感染（如“头孢曲松2givgttq12h”）。

知情同意书签署（注明已告知手术风险）。

手术方案：

手术名称、麻醉方式、切口选择（如“急诊腹腔镜阑尾切除术，全身麻醉”）。

术后处理：

监护生命体征、引流管护理、早期下床活动。

抗感染、补液支持（如“术后24小时进流食”）。

七、关键记录范例

手术记录

要素：手术名称、术中所见、操作步骤、出血量、标本处理（如“阑尾长7cm，直径0.8cm，表面脓苔附着，行阑尾系膜结扎切除”）。

术后病程记录

术后第1天：

“患者神清，切口疼痛VAS评分3分，肠鸣音2次/分，未排气。继续抗感染、补液治疗，鼓励下床活动。”。

出院记录

出院诊断、手术名称、恢复情况、随访建议（如“术后7天拆线，1月后复査B超”）。