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《伤寒论》腹诊总结
腹诊是中医诊法的重要内容之⼀,通过对腹部的望、闻、切
等⽅法,取得⼀系列的客观征象,亦称腹证或腹候(以下均称腹
候)。每个腹候具有特定的中医辨证意义,从⽽为诊断提供了依
据,并指导治疗。腹诊的内容在《内经》、《难经》中就有许多
记载,⾄《伤寒杂病论》,腹诊内容⼤为丰富,且与辨证论治密
切结合,在中医腹诊史上具有⼗分重要的作⽤和地位。
第⼀节腹诊的基本原理
胸腹部是⼈体重要脏器的居所,如《灵枢·胀论》说:“脏腑之在胸
胁腹⾥之内也,若匣匮之藏禁器也,各有次舍,异名⽽同
处,……夫胸腹,脏腑之郭也。”“有诸内必形诸外”,五脏六腑在
发⽣疾病的过程中,必然导致⼈体脏腑阴阳⽓⾎的失调⽽反映到
体表,故《灵枢·本脏》说:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”。
从仲景诊腹描述的腹候看,包括腹腔、盆腔脏器,有肝、脾、
胰、胃、胆、⼤肠、⼩肠、肾、输尿管、膀胱、⼦宫及附件等脏
腑的症状和体征,⽽且从临床诊察可知不少⼼肺疾患在腹部也有
症状和体征出现,因此诊腹部可了解五脏六腑的病变。
仲景腹诊中多次提到的腹满、腹胀等腹候,除了可以是患者的⾃
觉症状外,客观体征上是指腹部的膨胀及⽪⾁(腹壁)的⿎张,
即张⼒。有腹满、腹胀的病⼈,腹部按压时可感到抵抗增强。腹
部的阻抗是由整个腹壁的紧张度、腹腔充实感、内脏的阻抗所显
示的内脏-体壁反射合在⼀起构成的。⽽腹壁的紧张度直接反映
了腹壁⽪内层、腹肌层的阻抗,同时亦受内脏的阻抗和腹腔充实
感的影响,因此能显示⽣理病理的情况。腹诊时虽在腹壁体表按
压,但可以从腹壁的张⼒来了解腹部的⽣理、病理表现,⽽腹壁
的张⼒在⼀定程度上代表了全身的紧张度,因此可通过腹诊来了
解全身的⽣理病理状况。
第⼆节仲景腹诊的主要诊察项⽬和部位
仲景腹诊的范围主要是胸胁及全腹。在这些区域内所作的腹诊诊
察项⽬甚多,每⼀个腹诊诊察项⽬,即腹候,均有其特定的诊察
部位,并反映诊察的结果,即腹部的症状和体征。现就主要腹候
作⼀介绍。
⼀、腹胀满:
腹,仲景讲的腹部的范围指“从⼼下到少腹”(《伤寒论》137条),
这⼀区域即指从剑突下、左右两肋⼸缘以下,直⾄耻⻣联合、左
右腹股沟以上的区域,相当于现代医学中的全腹范围。在全腹部
出现的症状和体征有满、胀、⾥急、痛等。胀,⽪⾁⿎张,是客
观体征。《灵枢·胀论》:“夫胀者皆在于脏腑之外,排脏腑⽽郭胸
胁,胀⽪肤,故命⽈胀。”可⻅胀从望诊可得知。满,在《说⽂
解字》中有两个涵义,⼀是满通闷,烦闷是主观感觉,⼆是盈
溢、充盈,是客观征象,看上去膨⼤、饱满。因此,腹胀、腹满
的病⼈,腹部望诊可⻅膨⼤充盈,切诊按腹时可感到腹壁的抵抗
增强。腹胀满或腹满在仲景书中颇为多⻅,如腹满,《伤寒论》中
有25处,《⾦匮要略》有18处。
⼆、胸胁苦满:
胸胁,沿左右肋⻣⼸缘向上直⾄乳下。在这⼀部位有满闷不适,
既可是⾃觉症状,⼜可以是⼀个他觉的体征,即切按胸胁肋⼸下
缘,向乳头⽅向推进,可感到抵抗,并或引起病⼈胀闷,甚则压
痛。如《伤寒论》231条说:“……腹都满,胁下及⼼痛,久按之⽓
不通……。”胸胁苦满只在《伤寒论》96条提到,其余如104条、
147条、229条等提到“胸胁满”,其他条⽂提到的“胸胁烦满”,《⾦
匮要略》中提到的“胸胁逆满、胸胁苦痛”等,均当属此候。
三、⼼下痞硬:
⼼下,⼼字的原义除了指⼼脏外,还有⼀个含义,如《说⽂解
字》所说是“在身之中”。因此⼼下不是指左乳下⼼尖搏动处之
下,⽽是指剑突下的中上腹部,即鸠尾⽳到中脘⽳的部位。痞,
此处指满闷窒塞感,按诊时为软。硬,当指按诊时有明显抵抗坚
实之感。故⼼下痞硬是指中上腹部有⾃觉满闷窒塞感,按诊有抵
抗感;或按诊有抵抗感,且使满闷窒塞感加重,甚则疼痛;如病
⼈⽆⾃觉症状,但按诊时产⽣满闷窒塞感,甚则疼痛,此种亦称
为⼼下痞硬。⼼下痞硬在《伤寒论》中凡⼋⻅,⼼下痞凡五⻅。此
外,⼼下⽯硬(《伤寒论》135条),⼼下痞坚(《⾦匮要略》⽊防⼰汤
证)的腹候表现与⼼下痞硬相似,但按压时的抵抗感更强。
四、腹痛:
腹痛,有的是指病⼈⾃觉症状,但有不少是指客观体征,即腹诊
时按之则痛,如《伤寒论》137条:“从⼼下⾄少腹硬满⽽痛不可近
者”,340条:“⼩腹满,按之痛”,《⾦匮要略·腹满寒疝宿⻝病》:“腹
中寒⽓,雷鸣切痛”,及“腹中寒,上冲⽪起,出⻅有头⾜,上下
痛⽽不可触近”等等。涉及范围有全腹、中上腹、脐周、少腹等。
该腹候在《伤寒论》中凡15⻅,在《⾦匮要略》中凡22⻅。
五
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