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住院病案首页规范管理实施细则

第一章总则

第一条目的与依据

为进一步规范我院住院病案首页的填写与管理工作，提升病案首页数据质量，确保医疗信息的真实性、准确性、完整性和规范性，充分发挥病案首页在医疗质量管理、医疗付费、临床研究、医院评审及数据统计分析等方面的基础性作用，根据国家及地方卫生健康行政部门关于病案管理的最新法规与标准，结合我院实际情况，特制定本细则。

第二条适用范围

本细则适用于我院所有临床科室、医技科室、病案管理科、医务科及相关职能部门涉及住院病案首页信息采集、填写、录入、审核、编码、质控、归档及应用等各项活动。所有参与住院患者诊疗工作的医务人员，均须严格遵守本细则规定。

第三条基本原则

住院病案首页管理应遵循以下原则：

1.客观真实原则：首页数据必须来源于患者的实际诊疗过程，如实反映病情、诊疗措施及结果，严禁虚构、篡改或隐瞒信息。

2.准确规范原则：严格按照国家统一的病案首页数据标准、填写说明及疾病分类与手术操作分类编码规则进行填写与编码，确保术语规范、数据准确、逻辑一致。

3.及时完整原则：病案首页各项内容应在患者出院后规定时限内完成填写、审核与提交，做到项目齐全、内容完整，无缺项、漏项。

4.责任到人原则：明确各级各类人员在病案首页填写、审核、编码、质控等环节的职责，建立健全责任追究机制。

第二章组织管理与职责分工

第四条组织领导

医院成立病案质量管理领导小组，由分管院领导任组长，医务科、病案管理科为牵头部门，信息科、护理部、财务科及各临床科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调病案首页规范管理工作，审定相关制度，监督执行情况，解决工作中遇到的重大问题。

第五条部门职责

1.医务科：负责病案首页管理工作的组织实施、监督检查与考核评价；组织开展相关法律法规、标准规范的培训；协调处理因病案首页问题引发的医疗争议。

2.病案管理科：负责病案首页填写与编码的业务指导、技术培训和日常质控；制定并细化首页填写与编码操作规程；对出院病案首页进行终末质量检查，定期分析存在问题并提出改进措施；负责病案首页数据的汇总、上报工作。

3.信息科：负责病案首页信息系统的维护与优化，确保系统稳定运行；提供必要的技术支持，保障数据接口通畅与数据安全；协助进行数据提取与分析。

4.临床科室：科室主任是本科室病案首页质量第一责任人，负责组织学习本细则并督促落实；护士长协助主任做好护理相关信息的质控；经治医师、主治医师、科主任（或副主任医师以上人员）严格按照规定时限和要求完成首页各项内容的填写、审核工作。

5.编码员：负责对出院病案进行疾病分类与手术操作分类编码，确保编码的准确性与完整性，并对编码质量负责。编码员应具备相应资质，并定期参加编码知识更新培训。

第三章住院病案首页数据填写规范与要求

第六条基本要求

1.项目齐全：首页所列项目均应认真填写，无内容的项目应填写“无”或划“/”，不得空项。

2.字迹清晰：手工填写部分应字迹工整、清晰可辨，不得潦草、涂改。电子版填写应规范录入，避免错别字。

3.术语规范：疾病诊断、手术操作名称应使用医学规范术语，符合《疾病分类与代码》（GB/T14396）、《手术操作分类代码》（ICD-9-CM-3/ICD-10-PCS）等国家标准要求。

4.逻辑严谨：各项数据之间应相互印证，符合疾病发生、发展及诊疗常规的逻辑关系。

第七条具体项目填写规范

1.患者基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系电话、入院日期、出院日期、门（急）诊诊断、入院途径等，均应准确无误。其中，身份证号作为关键身份标识，应尽力采集。

2.主要诊断选择：应根据患者本次住院的主要就医目的和对健康危害程度最大、消耗医疗资源最多的疾病或情况选择。具体参照国家卫生健康委发布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》及《主要诊断选择原则（2018年版）》执行。

3.其他诊断：包括并发症、合并症、院内感染、既往史等。所有影响本次住院诊疗过程、需要临床评估、或给予诊疗干预、或影响预后的疾病，均应作为其他诊断填写。

4.手术及操作信息：填写本次住院期间实施的所有手术和有创操作。主要手术/操作是指技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术/操作。手术/操作名称应规范完整，包括（部位）+（术式）+（入路）[必要时]。

5.出院情况与治疗结果：根据患者实际情况准确选择，如治愈、好转、未愈、死亡、其他等。

6.费用信息：由财务部门或信息系统根据实际发生费用准确提取，确保与医疗服务行为相符。

7.签名：各级医师签名应清晰可辨，体现三级医师负责制。进修医师、实习医师书写的内容须经上级医师审核并签名。

第四章质控流程与要求

第八条