上饶市户外广告设置申请表.docxVIP

编号：饶G年号

上饶市户外广告设置

审

批

表

上饶市城市管理和行政执法局印制

年月日

单位名称：

地址：

统一社会信用代码：

审批事项

户外广告设置

审批决定书文号

内容审批

设施类型

设置位置

规格

材质

审批有效期

年月日

审批截止日期

年月日

地方编码

审批机关（盖章）

上饶市城市管理和行政执法局

数据更新时间

年月日时分

说明：1、市城市管理主管部门依据《城市市容和环境卫生管理条例》国务院令第101号、《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》国务院令第412号文件，并经市政府饶府发[2014]8号文件公布，对中心城区户外广告设置进行审批。

2、此审批表，经上饶市城市管理主管部门盖章有效。

3、申请人应将此表在户外广告设施左侧下方进行公布，接受市民监督，如遇城市管理部门执法检查时，应主动出示审批表。

上饶市城市管理和行政执法局印制

上饶市户外广告设置申请表（九）

编号：饶G年号

申请人填写

申请人

法人

广告类型

联系电话

阵地位置

规格、材质

审批机关填写

设置期限

年月日至年月日

材料审核及现场勘测意见：

现场勘测：核准：年月日

局分管领导意见：

年月日

局主要领导意见：

年月日

一、申请人需提交的材料：1、提供工商营业执照（机构代码证或者其他证明主体资格合法有效文件）复印件，原件备查。2、阵地位置关系图、广告设施设计图、设置效果图、设置施工图、设施使用权证明；3、成交确认书（中标通知书）、缴款证明、《户外广告阵地使用权拍卖（招标）出让合同》代理人须提供委托授权书。

二、此申请表相关内容列入信息公开，如有涉及安全、隐私等不便于公开的，请在填写申请表时，向城市管理主管部门提出。

三、此表一式两份，城管执法局、申请人各执1份。

监督电话：8316150城市服务热线：12319

承诺书

上饶市城市管理和行政执法局：

按“干干净净、漂漂亮亮、井然有序、和谐宜居”的城市建设管理标准和“全民共建、美丽上饶”城市形象提升活动部署要求，本人愿意自觉遵守《上饶市中心城区户外广告设置管理办法》，并承诺：

1、依法设置。严格按审批标准要求设置户外广告，到期主动拆除广告设施，并恢复原状。

2、文明施工。执行中心城区施工标准化作业规范要求，公布施工信息、设置安全围挡和警示标志，保持施工现场卫生整洁。

3、定期维护。指定专人负责，确保户外广告安全美观、洁净靓丽，定期修饰维护，提高户外广告档次和品质。

4、确保安全。加强安全隐患常态和非常态（暴风雨雪、冰冻等恶劣天气和自然灾害）排查治理，确保安全。若发生人员伤亡和财产损失，由本人承担全部责任。

5、主动配合。服从城市规划大局，申请许可设置的广告，如遇城市(总体、广告、建设、交通)规划需要，本人愿无条件配合拆除。

申请人（签章）：

注：代理人必须提供授权委托书日期：年月日

上饶市城市管理和行政执法局印制