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燃气经营许可证(延续)申请表格式

编号：

江西省《燃气经营许可证》

申请表

企业名称：（公章）

法人代表：

填表日期：

江西省住房和城乡建设厅制

一、企业基本情况

企业名称

地址

邮编

法人代表

身份

证号

联系

电话

经营燃气类型

供气方式

工商注册时间

营业执照编号

开户银行

帐号

注册资本金

（万元）

固定资产

（万元）

在岗职工人数

职工持证上岗人数

安全管理

人员数

安全管理人员持证上岗人数

燃气专业职称人数

燃气相关技术

职称人数

高级职

称人数

中级职称

人数

初级职称人数

管道燃气

经营区域

批准部门

批准文号

二、企业主要负责人

项目

姓名

性别

职称

证书编号

联系电话

法人代表

经理

安全负责人

技术负责人

财务负责人

经营负责人

说明：证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗证等证书的编号

三、安全管理人员和抢险抢修人员

序号

姓名

性别

学历

职称

岗位

证书编号

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

说明：证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗证等证书的编号。

四、审查审批意见

县（市）燃气主管部门审核意见

年?月日（盖章）

设区市燃气

主管部门

审核意见

年?月日（盖章）

局分管

领导意见

年?月日

局主要领导意见

年?月日

备注