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消化性溃疡的诊断及治疗指南

一、诊断要点

消化性溃疡（PepticUlcer）的诊断需结合临床症状、辅助检查及病因分析，强调个体化评估与鉴别诊断的重要性。

（一）临床症状评估

典型症状为慢性、周期性、节律性上腹痛。十二指肠溃疡（DU）疼痛多表现为空腹或夜间痛，进食后缓解；胃溃疡（GU）疼痛常于餐后0.5-1小时出现，持续1-2小时后逐渐缓解。部分患者可伴随反酸、嗳气、上腹胀满等消化不良症状。需特别关注“报警症状”：短期内体重显著下降（＞5%）、呕血或黑便（提示出血）、吞咽困难（警惕恶性梗阻）、贫血（需排除肿瘤或慢性失血）。约15%-35%患者（尤其老年、服用非甾体抗炎药（NSAIDs）或无症状性溃疡者）可无典型腹痛，以并发症为首发表现。

（二）体格检查

多数患者仅表现为上腹部局限性压痛（DU多位于脐右上方，GU多位于剑突下或偏左）。若出现全腹压痛、反跳痛及肌紧张（板状腹），需警惕急性穿孔；振水音阳性、胃型及蠕动波提示幽门梗阻；贫血貌、皮肤黏膜苍白可能为慢性失血所致。

（三）实验室检查

1.幽门螺杆菌（Hp）检测：为病因诊断的核心。首选非侵入性方法：①尿素呼气试验（UBT）：准确性＞95%，需停用PPI≥2周、抗生素≥4周；②粪便抗原检测（SAT）：适用于儿童、孕妇及不能配合呼气试验者；③血清Hp抗体检测：仅反映曾感染，不能评估当前感染状态。侵入性方法（需内镜检查）：快速尿素酶试验（RUT）、组织学检查（Warthin-Starry银染或Giemsa染色），两者联合可提高检出率。

2.血常规：慢性失血者呈小细胞低色素性贫血（血红蛋白降低，平均红细胞体积＜80fl）；急性出血时血红蛋白进行性下降，需动态监测。

3.粪便隐血试验（FOBT）：持续阳性（＞2周）或治疗后仍阳性者需警惕胃癌可能。

（四）内镜检查

为诊断金标准，可明确溃疡部位、大小、形态及分期（活动期A1/A2、愈合期H1/H2、瘢痕期S1/S2），并通过活检排除恶性病变。内镜下溃疡特征：圆形或椭圆形，直径多＜2cm（GU＞2cm需高度警惕恶性），边缘整齐，基底覆白苔或黄白苔，周围黏膜充血水肿（活动期）；愈合期可见黏膜皱襞向溃疡集中；瘢痕期基底白苔消失，被再生上皮覆盖。所有GU均需在溃疡边缘取4-6块活检（避开坏死组织），DU若形态不典型（如巨大溃疡、边缘不规则）亦需活检。

（五）影像学检查

上消化道钡餐造影可作为内镜禁忌者的替代选择，典型表现为龛影（突出于胃或十二指肠腔外的钡斑），周围可见水肿带（“项圈征”）或黏膜皱襞集中。但对＜5mm溃疡、浅表溃疡及胃底贲门区病变检出率低，且无法取活检，故不推荐作为首选。

（六）鉴别诊断

1.胃癌：溃疡多不规则，直径常＞2cm，边缘隆起、质脆易出血，基底凹凸不平、覆污秽苔；结合超声内镜（EUS）评估浸润深度，病理可见异型细胞。

2.功能性消化不良（FD）：症状与溃疡相似，但内镜无器质性病变，需排除Hp感染及其他器质性疾病。

3.胆胰疾病：胆囊炎表现为右上腹绞痛，放射至右肩，Murphy征阳性；胰腺炎为持续性上腹痛向腰背部放射，血淀粉酶升高；腹部超声或CT可鉴别。

4.心绞痛：部分下壁心肌梗死可表现为上腹痛，需结合心电图（ST段抬高或压低）、心肌酶（肌钙蛋白I升高）鉴别。

二、治疗原则

目标为缓解症状、促进溃疡愈合、根除Hp（若感染）、预防复发及并发症。

（一）一般治疗

1.生活方式调整：规律进餐（每日3-4餐），避免过饱或饥饿；减少咖啡、浓茶、辛辣食物及高盐饮食；戒烟（尼古丁可抑制胰液分泌，降低黏膜防御），限酒（酒精直接损伤黏膜）。

2.药物调整：停用或减少NSAIDs使用（如必须使用，选择COX-2选择性抑制剂如塞来昔布，并联合PPI）；避免糖皮质激素与NSAIDs联用（增加溃疡风险3-4倍）。

（二）药物治疗

1.抑制胃酸分泌

-质子泵抑制剂（PPI）：为首选，通过不可逆抑制H?-K?-ATP酶，显著降低基础及餐后胃酸分泌。常用药物：奥美拉唑（20mgbid）、兰索拉唑（30mgqd）、泮托拉唑（40mgqd）、雷贝拉唑（10mgqd）、艾司奥美拉唑（20mgqd）。疗程：DU4-6周，GU6-8周（合并Hp感染者需完成根除治疗后继续PPI至足疗程）。

-H?受体拮抗剂（H?RA）：适用于轻中度患者或PPI不耐受者，常用雷尼替丁（150mgbid）、法莫替丁（20mgbid）。但抑酸效果弱于PPI（夜间酸突破更常见），愈合率DU约70%-85%，GU约60%-70%。

2.黏膜保护治疗

-铋剂：如枸橼酸铋钾（220mgbid），在