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小儿多指切除术的手术护理查房

患儿基本信息：患儿，男，1岁3个月，因“发现右手拇指外侧多出一指1年余”于2024年3月10日收入院。患儿系足月顺产，出生后家长即发现其右手拇指桡侧有一赘生指，无红肿、破溃，未予特殊处理。随年龄增长，患儿开始尝试抓握物品，赘生指影响精细动作，家长为进一步治疗就诊。门诊以“右手拇指多指畸形（轴前型，Temtamy-McCarrollⅡ型）”收入院，拟于3月12日在全麻下行“右手多指切除术+拇指肌腱止点重建术”。

一、病例汇报（责任护士）

现病史：患儿自出生后右手拇指桡侧可见一赘生指，直径约1.5cm，基底与拇指掌指关节桡侧相连，可触及骨性结构，活动度可，无疼痛、麻木等不适。近3个月患儿尝试抓握玩具时，赘生指与主指呈“剪刀样”交叉，影响抓握效率，家长要求手术矫正。

既往史：无先天性心脏病、哮喘等病史，无药物过敏史，按时接种疫苗。

查体：体温36.7℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，体重10.5kg。神志清楚，营养中等，全身皮肤无黄染、皮疹。右手拇指桡侧可见一赘生指（图1），长度约2cm，与主指共享部分甲床，基底宽约1.2cm，可触及独立指骨（X线提示：赘生指与主指掌指关节桡侧有细小骨性连接，主指骨骺发育正常）。主指活动度：掌指关节背伸30°、掌屈45°，指间关节背伸0°、掌屈60°，肌力Ⅴ级；赘生指活动度：掌指关节背伸20°、掌屈30°，无独立屈伸功能。双上肢血运正常：右手皮肤红润，皮温36.2℃，毛细血管再充盈时间1.5秒，桡动脉搏动有力。

辅助检查：血常规（WBC8.2×10?/L，Hb125g/L）、凝血功能（PT12.3秒，APTT34.5秒）、心电图（窦性心律，正常范围）均未见异常。

手术方案：全麻下切除赘生指，探查掌指关节囊，若存在关节囊松弛则行紧缩缝合；检查拇短展肌、拇对掌肌止点，若止点附着于赘生指则移位至主指桡侧；修复甲床，逐层缝合皮肤。

术前准备：已完成备皮（右手及前臂皮肤清洁，避免损伤）、禁食禁饮（术前6小时禁固体食物，4小时禁母乳）、抗生素皮试（头孢唑林阴性），家长签署手术及麻醉知情同意书。

二、护理评估（护士长主持，责任护士、治疗护士、实习护士参与）

（一）术前护理评估

1.生理评估：患儿营养状况良好（体重10.5kg，达同月龄P50），无贫血、感染迹象；重要脏器功能正常（心肺听诊无异常，肝脾未触及）；患指血运、感觉正常，无血管神经损伤表现。

2.心理-社会评估：患儿因陌生环境哭闹，对医护人员接触抗拒（如测体温时挣扎）；家长表现出明显焦虑，反复询问“手术风险大吗？”“会不会留疤？”“术后多久能恢复抓握？”，文化程度为初中，对多指畸形认知仅停留在“外观异常”，缺乏手术配合、术后护理知识。

（二）术后护理评估（假设术后第1天）

1.生命体征：返回病房后监测体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg（新生儿血压计算公式：收缩压=年龄×2+80=1.25×2+80=82.5mmHg，患儿血压在正常范围）。

2.切口与血运：右手敷料干燥，无渗血、渗液；患指（主指）皮肤红润，皮温36.0℃（与对侧温差＜1℃），毛细血管再充盈时间2秒（正常≤3秒），指腹饱满，无发绀或苍白；触诊桡动脉搏动与术前一致。

3.疼痛评估：采用FLACC疼痛量表（Face面部表情、Legs腿部动作、Activity活动、Cry哭闹、Consolability安抚）评估，患儿安静入睡，面部无痛苦表情，评分0分（0-3分为轻度疼痛，4-6分为中度，7-10分为重度）。

4.并发症风险：存在出血（手术涉及骨性结构，创面可能渗血）、感染（婴幼儿皮肤屏障弱，切口易污染）、血管神经损伤（术中牵拉或误损伤）、关节僵硬（术后制动可能影响活动度）风险。

三、护理问题讨论（医护共同参与）

（一）主要护理问题及原因分析

1.急性疼痛：与手术创伤、组织水肿有关（患儿术后24-48小时可能因切口炎症反应出现疼痛）。

2.焦虑/恐惧（家长）：与患儿年龄小、对手术安全性及预后担忧有关（家长缺乏疾病知识，易放大风险认知）。

3.潜在并发症：出血：与手术涉及骨膜剥离、血管断端结扎不牢有关（多指切除术若赘生指与主指共享血管，术中止血不彻底可能导致术后渗血）。

4.潜在并发症：感染：与婴幼儿皮肤薄嫩、切口易被汗液/唾液污染有关（患儿可能抓挠切口，或家长更换敷料时未严格无菌操作）。

5.潜在并发症：血管/神经损伤：与赘生指解剖变异（如神经血管束走行异常）、术中牵拉有关（若主指桡侧神经血管束被误损伤，可导致患指感觉减退或血运障碍）。

6.知识缺乏（家长）：缺乏术后切口护理、功能锻炼、复诊等知识