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胸痹住院病历范文大全

患者XXX，性别男，年龄62岁，汉族，已婚，职业退休工人，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，入院日期2023年10月15日14时30分，记录日期2023年10月15日16时00分，病史陈述者患者本人，可靠程度：可靠。

一、主诉

间断性胸骨后闷痛3年，加重伴心悸2天。

二、现病史

患者于2020年8月无明显诱因出现胸骨后闷痛感，范围约手掌大小，无放射至肩背及左臂，持续约5-10分钟，休息后可自行缓解，未予重视。此后症状每于劳累、情绪激动或饱餐后发作，每月发作2-3次，性质、部位及缓解方式同前，曾于2021年3月就诊于XX市第一人民医院，查心电图提示“窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV”，诊断为“冠心病稳定型心绞痛”，予阿司匹林肠溶片100mgqd、单硝酸异山梨酯片20mgbid口服，症状控制可，发作频率减少至每月1次左右，持续时间缩短至3-5分钟。

2023年10月13日上午8时许，患者因搬运重物后突发胸骨后剧烈闷痛，伴压迫感及咽部紧缩感，疼痛向左肩背部放射，持续约20分钟未缓解，自服硝酸甘油1片（0.5mg）后10分钟疼痛稍减轻，但仍感心悸、乏力，无恶心呕吐、黑朦晕厥，无咳嗽咳痰、呼吸困难。当日下午就诊于社区卫生服务中心，查心电图示“窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置”，心肌酶谱：肌酸激酶（CK）185U/L（参考值24-195U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（参考值0.04ng/mL），予丹参注射液静脉滴注后症状缓解，未住院。

10月15日上午9时，患者静息状态下再次出现胸骨后闷痛，程度较前加重，伴心悸、出冷汗，无呼吸困难、意识障碍，含服硝酸甘油2片（共1.0mg）后30分钟疼痛缓解，但仍感乏力。为进一步系统诊治，由家属陪同急诊入院。

自发病以来，患者精神稍差，食欲减退，睡眠欠安（夜间因担心胸痛发作醒2-3次），大小便正常，近期体重无明显变化。

三、既往史

高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、慢性支气管炎、消化性溃疡等病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，未到过疫区及地方病流行区；吸烟史30年，20支/日，已戒3年；饮酒史20年，白酒约100ml/日，已戒2年；饮食偏咸，喜食腌制食品；无特殊职业暴露史；生活规律，日常活动以散步为主，每日约30分钟。

五、婚育史

25岁结婚，配偶体健；育1子1女，均体健。

六、家族史

父亲68岁因“急性心肌梗死”去世，母亲72岁患“高血压病”，否认其他遗传及传染性疾病家族史。

七、体格检查

T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/95mmHg（右上肢）；BMI26.3kg/m2（身高170cm，体重75kg）。

一般情况：神清，精神稍萎靡，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，范围约2.0cm2，无震颤及心包摩擦感；心界叩诊不大；心率88次/分，律不齐，可闻及期前收缩5-6次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.急诊心电图（2023年10月15日12时）：窦性心律，心率86次/分，V2-V5导联ST段水平型压低0.1-0.15mV，T波倒置（深度0.2-0.3mV），可见室性期前收缩（偶发）。

2.心肌损伤标志物（2023年10月15日12时30分）：cTnI0.06ng/mL（↑），CK210U/L（↑），CK-MB30U/L（↑），肌红蛋白（MYO）125ng/mL（参考值107ng/mL，↑）。

3.血常规：白细胞（WBC）7.8×10?/L，中性粒细胞百分比（NE%）68.5%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板（PLT）210×10?/L。

4.生化：谷丙转