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胸痛基层诊疗指南

一、胸痛的快速识别与风险分层

基层医疗机构接诊胸痛患者时，首要任务是快速识别高危胸痛（可能危及生命）与低危胸痛（短期风险较低），核心目标是避免漏诊致死性疾病。

（一）高危胸痛的特征与常见病因

高危胸痛指发病后24小时内存在死亡风险的胸痛类型，常见于以下5类疾病：

1.急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。典型表现为胸骨后或心前区压榨性、紧缩性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，持续时间＞15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显；常伴出汗、恶心、呼吸困难或晕厥。糖尿病或老年患者可能表现为“不典型症状”（如牙痛、上腹痛、乏力）。

2.主动脉夹层（AD）：突发胸背部撕裂样剧痛，疼痛程度“达到峰值”（起病即最剧烈），可向腰背部放射；多伴高血压病史（收缩压常＞160mmHg），双侧上肢血压差＞20mmHg或脉搏不对称；部分患者出现意识障碍、截瘫（脊髓缺血）或少尿（肾动脉受累）。

3.肺血栓栓塞症（PTE）：胸痛常为胸膜性（呼吸或咳嗽时加重），伴突发呼吸困难（最常见症状）、咯血（较少见）；患者多有下肢静脉血栓史（如长期卧床、术后、肿瘤）、D-二聚体显著升高（＞500μg/L）、低氧血症（SpO?＜95%）；严重者出现右心衰竭（颈静脉怒张、下肢水肿）或休克。

4.张力性气胸：突发单侧尖锐胸痛，伴进行性呼吸困难；患侧呼吸音消失，气管向健侧偏移；多见于瘦高体型青年（自发性）或胸部外伤后。

5.食管破裂（Boerhaave综合征）：剧烈呕吐后突发胸骨后或上腹部撕裂样痛，伴皮下气肿（颈部触诊有握雪感）、发热；胸腔或纵隔可见游离气体（胸片或CT）。

（二）低危胸痛的常见病因

低危胸痛短期死亡风险＜1%，多为非心源性或慢性疾病急性发作，常见类型包括：

-心源性：稳定性心绞痛（胸痛由劳力诱发，持续＜15分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解）、心包炎（胸骨后锐痛，前倾坐位缓解，听诊闻及心包摩擦音）。

-非心源性：胃食管反流病（胸骨后烧灼感，伴反酸，餐后或平卧时加重）、肋软骨炎（局部压痛明显，无放射）、肋间神经痛（沿肋间分布的刺痛）、焦虑症（胸痛与情绪相关，伴心悸、过度换气）。

二、基层医疗机构的评估流程

（一）初始评估（0-5分钟）

1.生命体征监测：立即测量血压（双侧上肢）、心率、呼吸频率、血氧饱和度（SpO?）；记录意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）。

-警示指标：收缩压＜90mmHg（休克）、呼吸频率＞30次/分（呼吸衰竭）、SpO?＜90%（严重缺氧）、意识障碍（提示脑灌注不足）。

2.症状与病史采集：重点询问“5W1H”：

-When（时间）：起病时间（是否＜12小时）、持续时间（＞30分钟需警惕ACS）；

-Where（部位）：是否为胸骨后/心前区？是否放射至其他部位？

-What（性质）：压榨感/撕裂感/针刺感？是否“达到峰值”（AD特征）；

-Why（诱因）：劳力/情绪激动（心绞痛）、用力排便（气胸）、呕吐（食管破裂）；

-With（伴随症状）：出汗/恶心（ACS）、呼吸困难（PTE/气胸）、晕厥（AD/严重心律失常）；

-How（缓解方式）：休息/硝酸甘油是否有效？

（二）体格检查（5-10分钟）

1.心脏检查：听诊心音是否低钝（心包积液）、有无杂音（主动脉瓣狭窄可能合并ACS）；触诊心尖搏动位置（气胸时向健侧偏移）。

2.肺部检查：双侧呼吸音是否对称（气胸患侧减弱/消失）、有无湿啰音（心源性肺水肿）、胸膜摩擦音（心包炎或PTE）。

3.血管检查：双侧桡动脉/股动脉搏动是否对称（AD可能减弱）；颈部是否有皮下气肿（食管破裂）。

4.腹部检查：上腹部压痛需与胃食管疾病鉴别，但需警惕AD累及腹腔动脉时的“假性急腹症”。

（三）辅助检查（10-30分钟）

基层医疗机构应优先完成以下检查，结果判读需结合临床：

1.12导联心电图（ECG）：

-立即行首次ECG（症状出现10分钟内），30分钟后复查（动态变化更有意义）；

-ST段抬高（≥1mm连续2个导联）提示STEMI；ST段压低/T波倒置提示心肌缺血（UA/NSTEMI）；

-新出现的左束支传导阻滞（LBBB）需按STEMI处理；

-胸导联R波递增不良（V1-V3）可能提示前壁心肌梗死；

-广泛ST段抬高伴PR段压低（心包炎特征）。

2.心肌损伤标志物：

-高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断心肌梗死的核心指标：症状