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医疗机构感染控制制度及操作流程

医疗机构感染（以下简称“院感”）的预防与控制，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量一家医疗机构管理水平与专业素养的重要标尺。一套科学、完善且执行力强的感染控制制度及操作流程，不仅能够有效降低院感发生率，保护患者及医护人员的健康权益，更能提升医疗服务的整体信誉与竞争力。本文旨在系统阐述医疗机构感染控制的核心制度与关键操作流程，为医疗机构的感控实践提供专业指导。

一、总则与基本原则

1.1指导思想

以患者安全为中心，坚持“预防为主、防治结合”的方针，将感染控制理念融入医疗活动的每一个环节，构建全员参与、全程监控、持续改进的感控文化。

1.2适用范围

本制度及流程适用于医疗机构内所有部门、科室以及所有参与医疗、护理、医技、后勤等工作的人员，同时也适用于在医疗机构内活动的患者、陪护人员及其他相关人员。

1.3基本原则

*标准预防原则：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）以及破损的皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，需采取相应的防护措施。

*分级防护原则：根据暴露风险的高低，采取不同级别的防护措施。

*循证实践原则：感控制度与流程的制定与更新应基于最新的科学证据、指南及法规要求。

*风险评估原则：对各项医疗操作进行感染风险评估，并据此采取针对性的预防控制措施。

*全员参与原则：感控不仅仅是感控部门或少数人员的职责，而是医疗机构全体人员的共同责任。

二、感染控制组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应建立健全院感管理委员会、院感管理部门以及科室感控小组三级管理体系。

*院感管理委员会：由医疗机构主要负责人牵头，相关职能科室（如医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人组成，负责制定感控工作的宏观政策、发展规划及重大事项决策。

*院感管理部门：作为常设办事机构，负责感控制度的具体制定、实施、监督、培训、监测、暴发调查与处置等日常管理工作。

*科室感控小组：由科室主任、护士长及感控医生、感控护士组成，负责本科室感控制度的落实、日常监测、员工培训、问题反馈与持续改进。

2.2各级人员职责

*医疗机构主要负责人：为院感管理第一责任人，对本院感控工作负总责。

*院感管理部门人员：履行专业指导、监督检查、数据分析、技术支持等职责。

*临床科室医护人员：严格执行各项感控制度与操作流程，是院感预防与控制的直接执行者和第一道防线。

*其他相关人员：如保洁、维修、护工等，均需遵守相应的感控要求，承担各自岗位的感控责任。

二、核心感染控制制度

2.1手卫生管理制度

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。医疗机构必须将手卫生作为一项核心制度来抓，配备合格的手卫生设施（如速干手消毒剂、流动水洗手池、洗手液、干手用品等），并对全体人员进行手卫生知识与技能的培训、考核与监督，定期开展手卫生依从性监测与反馈。

2.2消毒与灭菌管理制度

明确各类医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的流程、方法、周期及质量监测要求。严格执行消毒灭菌效果的监测制度，确保无菌物品合格率达到百分之百。根据物品的危险程度（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择适宜的处理方法。

2.3隔离预防制度

根据疾病的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）和患者的感染状况，对患者实施标准预防和额外预防（如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离）。规范隔离标识的使用，指导医护人员正确选择和使用个人防护用品（PPE），合理安置患者，限制探视，以防止病原体的传播。

2.4医疗废物管理制度

严格按照国家及地方相关法规，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存及交由有资质单位处置的全过程管理。强调医疗废物与生活垃圾的严格分开，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，保护医护人员、环境及公众健康。

2.5医院感染监测制度

建立健全多维度的院感监测体系，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）、暴发监测等。定期分析监测数据，识别感染危险因素，及时发现问题并采取干预措施，评估干预效果。

2.6抗菌药物合理使用管理制度

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生及院感发生的重要原因之一。医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，加强抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的全过程管理，促进抗菌药物合理使用。

2.7重点部门与重点环节感染管理制度

针对手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜中心、血液透析中心、检验科、消毒供应中心等重点部门，以及手卫生、注射、采样、医疗器械清洗消毒灭菌、医疗废物处理等重点环节，制定专项感染控制管理制度与操作流程，并加