口腔种植病历书写规范.docx

口腔种植病历书写规范

一、基本信息记录

（一）患者一般信息

在口腔种植病历中，首先要详细记录患者的一般信息，这是整个病历的基础部分。患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等信息都应准确无误地记录下来。年龄对于种植方案的制定有重要影响，不同年龄段患者的口腔生理状况和全身健康状况存在差异。例如，年轻患者的骨组织再生能力较强，而老年患者可能存在骨质疏松等问题，会影响种植体的稳定性。联系方式的准确记录方便在治疗过程中与患者保持沟通，及时告知治疗进展、预约复诊时间等。

（二）就诊日期与主诉

明确记录患者的就诊日期，这有助于了解患者病情发展的时间线。主诉是患者就诊的主要原因和期望解决的问题，应简