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现代化三级甲等医院消毒隔离制度

一、总则

第一条为规范医院消毒、灭菌与隔离管理，有效预防和控制医院感染（含交叉感染、医源性感染），保障患者、医护人员及公众健康安全，结合本院诊疗特点（多科室协作、手术量多、危重患者集中）及三级甲等医院评审标准，依据《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗机构消毒技术规范》，制定本制度。

第二条本制度覆盖全院各临床科室（内科、外科、ICU、急诊科、儿科、妇产科等）、医技科室（检验科、放射科、内镜中心等）及后勤保障部门，贯穿“人员防护、物品消毒、环境管控、医疗废物处理”四大维度，核心目标是实现“医院感染发生率≤2%、多重耐药菌感染控制率≥95%、消毒灭菌合格率100%”。

第三条消毒隔离管理遵循“预防为主、分级管控、责任到人、全程追溯”原则，构建“医院感染管理科统筹-护理部监督-科室落实-个人执行”四级管理体系，确保各项措施落地见效。

二、组织管理与责任体系

（一）核心管理责任分工

1.护理部与医院感染管理科职责

护理部：①监督、指导全院护理人员执行消毒隔离制度（如手卫生、无菌操作、物品消毒），每月组织1次专项督查；②协助医院感染管理科开展培训（每年不少于4次），内容包括“消毒技术、隔离流程、感染暴发处置”，新入职护士培训覆盖率100%；③汇总护理相关感染数据（如手卫生依从性、无菌操作合格率），每月向医院感染管理科提交《护理感染防控月报》。

医院感染管理科：①制定医院感染防控年度计划与应急预案（如感染暴发处置流程）；②定期开展全院感染监测（如空气培养、物体表面采样），每季度发布《医院感染监测报告》；③指导科室处理特殊感染（如多重耐药菌、传染病），参与重大感染事件调查；④审核消毒产品资质（如消毒剂、灭菌设备），禁止使用不合格产品。

2.科室感染监控与执行

科室感染监控护士：各护理单元指定1名高年资护士担任，职责包括：①每日检查本科室消毒隔离落实情况（如手卫生、物品灭菌、环境清洁）；②指导下级护士正确使用消毒剂、灭菌设备；③记录《科室感染防控日志》（如消毒时间、监测结果），发现问题24小时内上报医院感染管理科；④协助开展科室感染培训（每月1次），提升护士防控意识。

科室主任/护士长：作为科室感染防控第一责任人，①组织学习消毒隔离制度，确保全员掌握；②配置必要的防控物资（如消毒剂、手消毒剂、防护用品）；③对违规行为（如无菌操作不规范）及时纠正，纳入科室考核。

三、人员防护与操作规范

（一）工作人员着装与防护

1.着装要求

护理人员上班时需衣帽整洁（护士服无污渍、燕尾帽佩戴规范），不戴戒指、手镯等饰品（易藏污纳垢，影响消毒效果）；②禁止穿着工作服进入食堂、超市、宿舍等非工作区域，下班后及时更换工作服并洗手；③进入污染区域（如传染病病房、感染性废物处理间）需穿戴防护服、护目镜、口罩、手套，离开时按“脱摘流程”规范处置，避免二次污染。

2.手卫生管理（对应原8、9条）

洗手指征：严格执行“六步洗手法”，以下情况必须洗手：①接触患者前、接触患者后；②进行无菌操作前、接触清洁物品前；③接触血液、体液、分泌物、排泄物后；④进入/离开隔离病房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房等重点部门前后；⑤戴口罩、穿脱隔离衣前后；⑥接触患者周围环境（如床头柜、床栏）后。

洗手设施与规范：①各病房、诊疗科室必须设置流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式（避免手接触污染），配备洗手液（含酒精或抗菌成分）、一次性擦手纸巾或风干机；②肥皂需保持清洁干燥（使用肥皂盒，底部镂空防积水），禁止多人共用一块肥皂；③不便洗手时（如查房、转运患者途中），需配备含酒精的快速手消毒剂（浓度≥75%），每2小时补充1次，确保随时可用。

监督与考核：医院感染管理科每月抽查手卫生依从性（目标≥95%），通过现场观察、监控回放等方式检查，对不达标科室（＜90%）约谈护士长，限期整改。

（二）无菌操作与防护

进行侵入性操作（如静脉穿刺、导尿、手术）时，需严格无菌操作：①操作前洗手、戴无菌手套、穿无菌衣；②无菌物品（如注射器、敷料）需在有效期内使用，打开后4小时内未用完需重新灭菌；③操作区域需用无菌单覆盖，禁止非无菌物品跨越无菌区。

接触血液、体液、传染病患者时，需佩戴手套（一次性医用手套），操作结束后立即脱手套并洗手；处理特殊感染（如艾滋病、肝炎）时，需佩戴双层手套、护目镜，必要时穿防护服，避免职业暴露。

四、物品消毒与灭菌管理

（一）消毒灭菌分级标准

风险等级

物品举例

消毒灭菌方法

执行要求

高度危险性物品

手术器械、穿刺针、注射器、心