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护理文件书写制度

1.遵循《XX市护理文书书写规范》要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。

2.护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。

3.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

4.护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并整理签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。

5.病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。

6.护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7.科室对归档前的护理文书，应由专人进行审核签名后方可归档。