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综合医院感染控制管理规范

第一章总则

第一条目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家有关法律法规、标准及技术规范，结合本院实际，制定本规范。

第二条适用范围

本规范适用于本院所有部门、科室以及在本院从事医疗、护理、检验、后勤、管理等各项活动的全体人员，包括进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、陪护人员及外来访客等。

第三条工作方针与原则

医院感染控制工作坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“全员参与、分级负责、科学防控、精准施策、持续改进”的原则。

第二章组织管理与职责

第四条组织体系

医院成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、质控、后勤、设备、药剂、检验等）及临床科室负责人为成员。委员会下设办公室，设在医院感染管理科（或指定科室），负责日常工作。

第五条职责分工

1.医院感染管理委员会职责：审定医院感染管理规章制度和工作计划；审议医院感染管理工作的重大事项；监督检查各项规章制度的落实情况；协调解决医院感染管理工作中遇到的问题。

2.医院感染管理科（或指定科室）职责：具体负责医院感染管理工作计划的制定与实施；开展医院感染监测、风险评估与预警；组织开展医院感染预防与控制知识的培训、教育和咨询；对医院感染暴发事件进行调查与处置；监督指导临床科室落实各项感染控制措施；参与医疗器械、器具和物品的消毒灭菌效果监测；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的采购、使用及管理进行监督。

3.临床科室职责：科室主任为本科室医院感染控制第一责任人，负责组织本科室人员落实医院感染管理各项规章制度；指定专人（通常为护士长或兼职感控医师/护士）负责本科室日常感染控制工作的监督、指导和记录；开展本科室医院感染病例监测与报告；组织本科室人员学习感染控制知识和技能。

4.医务人员职责：严格执行各项医院感染预防与控制规章制度和操作规程；掌握医院感染诊断标准和预防控制知识；正确执行手卫生、个人防护、消毒灭菌等措施；及时发现和报告医院感染病例和暴发倾向。

第三章感染预防与控制基本要求

第六条手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最基本、最重要、最经济有效的措施。全院所有医务人员必须将其作为日常医疗工作的重要组成部分，严格遵照执行。

1.洗手与手消毒指征：严格按照《医务人员手卫生规范》执行，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情况下，必须进行手卫生。

2.手卫生方法：根据指征选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的六步洗手法或七步洗手法。

3.手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并确保其方便可及。

第七条个人防护用品（PPE）的使用

医务人员在从事可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他感染性物质的诊疗活动时，应根据暴露风险正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面罩、手套等。使用后应按照规范要求正确处置。

第八条清洁、消毒与灭菌

1.清洁：是指去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。应根据环境和物品的性质选择合适的清洁方法和清洁剂。

2.消毒：是指杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。应根据物品污染后导致感染的风险等级选择合适的消毒方法和消毒剂。

3.灭菌：是指杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理，并达到灭菌保证水平。高度危险性物品必须采用灭菌方法处理。

4.消毒灭菌效果监测：应定期对消毒灭菌效果进行监测，确保达到规定要求。

第九条医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存和处置必须严格遵守国家及地方相关法律法规和标准要求，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免环境污染和人员感染。

第十条重点部门与重点环节感染控制

手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、内镜中心、消毒供应中心、血液透析中心、口腔科等重点部门，以及手卫生、标准预防、空气净化、医疗器械的清洗消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等重点环节，应制定并落实针对性的感染控制措施。

第十一条抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物临床应用管理相关规定，加强抗菌药物临床应用监测与评估，促进抗菌药物合理使用，减少细菌耐药性的产生和医院感染的发生。

第十二条医院感染监测与报告

建立健全医院感染监测制度，对医院感染病例、多重耐药菌感染、医院感染暴发等进行主动监测和报告。发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告医院感染管理科和相关部门，并采取有效控制措施。

第四章重点部门与重点环节感染控制要点

第十三条手术室感染控制

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