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医学课件-腰椎间盘突出症病例模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗原则

6.预后评估

7.病例讨论

01病例概述

患者基本信息患者年龄患者男性，45岁，从事重体力劳动20年，近2年出现腰痛症状，影响生活质量。职业情况患者职业为建筑工人，长期从事腰部负重工作，可能导致腰椎间盘突出症。病史特点患者腰痛为间歇性，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛醒，伴有下肢放射痛。

主诉及现病史疼痛性质患者主诉腰痛，呈放射性，疼痛部位以下腰部及臀部为主，疼痛程度评分为7分（0-10分）疼痛时间疼痛出现已2年，近期因搬重物后症状加重，疼痛持续时间为每日6小时以上活动受限患者腰部活动受限明显，前屈、后伸、侧弯等动作受限，站立时间超过30分钟即出现疼痛加剧

既往史慢性腰痛史患者既往有慢性腰痛史，曾于5年前因腰肌劳损接受治疗，但症状时有反复。外伤史患者有1次腰部扭伤史，发生在3年前，当时未予以重视，后症状逐渐加重。其他疾病史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史和药物过敏史。

02体格检查

脊柱检查腰肌紧张检查发现腰肌紧张，腰部活动受限，尤其是前屈和后伸时，腰部疼痛加剧，疼痛评分达8分。压痛点在L4-L5椎间隙及S1椎体旁有明显的压痛点，按压时患者疼痛感明显，疼痛评分7分。神经根牵拉试验进行直腿抬高试验时，患者出现下肢放射痛，抬高角度约60度时疼痛明显，提示可能存在神经根受压。

神经系统检查肌力测试患者下肢肌力测试显示肌力下降，其中股四头肌肌力评分为3级（0-5级），提踵试验阳性。感觉障碍检查发现患者小腿前侧及足背感觉减退，痛觉、触觉、振动觉均有所下降，提示S1神经根受累。神经反射膝反射减弱，踝反射消失，膝腱反射潜伏期延长，提示可能存在神经根受压，反射弧受损。

其他相关检查血常规血常规检查结果显示红细胞计数和血红蛋白水平正常，白细胞计数和血小板计数均在正常范围内。尿常规尿常规检查显示尿蛋白和尿糖均为阴性，肾功能指标正常，排除肾脏疾病导致的腰痛。腰椎MRI腰椎MRI检查显示L4-L5椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊受压，神经根受压明显，符合腰椎间盘突出症的诊断。

03辅助检查

影像学检查X射线X射线片显示腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙狭窄，但无法明确显示椎间盘突出的具体位置和程度。CT扫描CT扫描清晰地显示了L4-L5椎间盘突出，椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，神经根受压明显，突出物约8mm。MRIMRI检查进一步确认了椎间盘突出的存在，显示L4-L5椎间盘向后突出，硬膜囊受压变形，神经根受压明显，符合腰椎间盘突出症的特征。

实验室检查血沉血沉检查结果显示血沉值20mm/h，正常参考范围0-15mm/h，提示炎症反应存在，但不足以明确诊断。C反应蛋白C反应蛋白水平为10mg/L，正常参考范围8mg/L，表明有轻微的炎症反应，但不足以作为确诊依据。血清学检查血清学检查结果未见类风湿因子、抗核抗体等自身免疫指标异常，排除风湿性疾病引起的腰痛。

其他检查步态分析步态分析显示患者步态异常，步频降低，步幅减小，提示可能存在腰椎不稳或神经根受压。肌电图肌电图检查显示下肢肌肉存在异常电位，提示神经传导速度减慢，可能与神经根受压有关。骨密度测定骨密度测定结果显示腰椎和股骨颈骨密度正常，排除骨质疏松引起的腰痛。

04诊断与鉴别诊断

诊断依据临床症状患者主诉腰痛伴下肢放射痛，疼痛评分7-8分，疼痛性质符合腰椎间盘突出症特点。体格检查腰肌紧张，压痛点位于L4-L5椎间隙，直腿抬高试验阳性，提示神经根受压。影像学检查腰椎MRI显示L4-L5椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，影像学证据支持诊断。

鉴别诊断腰椎结核需排除腰椎结核，患者无结核病史，影像学检查未见骨质破坏，血沉、C反应蛋白正常，排除结核可能。腰椎肿瘤需与腰椎肿瘤鉴别，患者无肿瘤病史，影像学检查未见骨质破坏，血清学检查未见肿瘤标志物升高，排除肿瘤。腰椎感染需排除腰椎感染，患者无感染病史，影像学检查未见骨质破坏，血常规无异常，排除感染引起的腰痛。

05治疗原则

非手术治疗卧床休息建议患者卧床休息3-4周，避免腰部负重和剧烈运动，以减轻椎间盘压力，促进炎症消退。药物治疗可给予非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬，每日3次，每次0.3g，缓解疼痛和炎症；同时使用肌肉松弛剂如氯唑沙宗，每日2次，每次0.25g。物理治疗进行物理治疗，如超短波治疗、中频电疗等，每日1次，每次20分钟，以改善局部血液循环，促进组织修复。

手术治疗手术适应症患者经非手术治疗无效，症状持续加重，经影像学检查证实有较大椎间盘突出，压迫神经根，需考虑手术治疗。手术方式可行腰椎间盘摘除术或椎间盘镜下髓核摘除术，根据病情和医生评估选择最合适的手术入路和方式。术后护理术后需严格卧