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颈动脉夹层的诊疗方案

一、概述

颈动脉夹层（CarotidArteryDissection,CAD）是指颈动脉壁内膜被撕裂，血液进入血管壁夹层形成的一种血管性疾病。该病发病急、进展快，可能引发缺血性或出血性脑卒中，严重威胁患者生命安全。因此，早期诊断和规范治疗至关重要。本方案旨在提供颈动脉夹层的诊疗流程和原则，涵盖评估、治疗及随访等关键环节。

二、诊断流程

（一）病史采集与体格检查

1.症状特点

(1)突发性颈痛：约80%患者表现为一侧颈部或耳后突发锐痛，可能放射至头部或肩部。

(2)脑卒中症状：如偏瘫、失语、视力障碍、意识障碍等，多在数分钟至数小时内出现。

(3)其他表现：短暂性脑缺血发作（TIA）、霍纳综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂）、声音嘶哑等。

2.体格检查要点

(1)颈部触诊：按压颈动脉处可能触及搏动性肿块或条索状物。

(2)神经系统检查：评估肌力、感觉、反射及脑膜刺激征。

（二）辅助检查方法

1.影像学检查

(1)颈动脉CT血管成像（CTA）：快速评估夹层范围及血管闭塞情况，敏感度90%以上。

(2)颈动脉磁共振血管成像（MRA）：无辐射优势，适用于对碘造影剂过敏者。

(3)数字减影血管造影（DSA）：金标准，但有创，主要用于治疗前后评估。

2.实验室检查

(1)血常规：关注白细胞计数、血小板计数等炎症指标。

(2)凝血功能：排除高凝状态（如抗磷脂抗体综合征）。

（三）诊断标准

1.主要标准：影像学证实颈动脉夹层。

2.次要标准：典型颈痛伴神经系统症状。

3.诊断需排除动脉粥样硬化性狭窄等其他病因。

三、治疗方案

（一）一般治疗

1.卧床休息：发病初期抬高床头20°，避免剧烈活动。

2.抗血小板治疗：

(1)阿司匹林100mg/d，或氯吡格雷75mg/d，持续至少3个月。

(2)高危患者（如近期卒中）可加用双联抗血小板治疗7-10天。

3.血压管理：目标控制在130/80mmHg以下，使用ACEI或ARB类药物。

（二）药物治疗

1.抗凝治疗：适用于高危患者（如夹层伴卒中、进展性症状）。

(1)肝素：初始剂量UFH70U/kg/h，维持APTT50-70秒。

(2)直接口服抗凝药（DOACs）：达比加群150mgbid或利伐沙班20mgqd。

(3)持续时间：通常6-12个月，根据夹层稳定性调整。

2.镇痛治疗：曲马多或NSAIDs缓解颈痛。

（三）介入或外科治疗

1.介入治疗

(1)颈动脉支架植入术（CAS）：适用于重度狭窄（70%）或不能耐受抗凝者。

(2)疗效：术后血流恢复率95%，并发症发生率5%。

2.外科手术

(1)颈动脉内膜剥脱术（CEA）：高危夹层（如近端夹层）首选。

(2)适应症：合并脑卒中、抗凝禁忌或支架失败者。

（四）治疗决策流程

1.低风险患者（无卒中）：单纯药物治疗。

2.高风险患者：药物+介入/外科治疗。

3.复杂情况：多学科会诊（神经内科、血管外科、影像科）。

四、随访与预后

（一）随访计划

1.早期随访：治疗后1个月、3个月、6个月。

2.检查项目：颈动脉超声、神经系统评估、抗凝监测（如需）。

3.长期管理：每6-12个月复查，调整治疗方案。

（二）预后评估

1.影响因素：夹层部位（颈总动脉颈内动脉）、卒中史、血压控制等。

2.1年死亡率：5%-10%，主要死于再发卒中或夹层扩展。

3.建议：生活方式干预（戒烟、控制体重）降低复发风险。

五、注意事项

1.并发症监测：警惕再发卒中、脑出血、Horner综合征等。

2.出院指导：强调避免颈部按摩、剧烈运动，定期复诊。

3.特殊人群：孕妇、儿童需个体化调整治疗方案。

二、诊断流程

（一）病史采集与体格检查

1.症状特点

(1)颈痛特征：

突发性：颈痛通常在数分钟或数小时内达到顶峰，具有急性起病的特征。

部位与性质：疼痛常位于一侧颈部、耳后或下颌角，性质多为锐痛、撕裂痛或钻孔痛，有时可放射至头顶、肩部或下颌。

诱发因素：部分患者在疼痛发生前有颈部扭曲、转动、伸展或受到外力的描述，但并非所有患者都有明确诱因。

伴随症状：少数情况下，颈痛可能伴有耳鸣、听力下降或声音嘶哑（若累及喉返神经）。

(2)脑卒中症状：

缺血性症状：根据受累血管分布，可出现相应神经功能缺损，如：

同侧：偏瘫、偏身感觉障碍、失语（运动性或感觉性）、视力障碍（单眼失明或视野缺损）、共济失调。

对侧：较少见，但若为夹层延伸或影响对侧供应区。

症状演变：症状可在数分钟内达高峰，符合卒中急性期特征。部分患者症状轻微，仅为一过性黑矇或短暂无力，易被误认为TIA。

(3)其他神经相关表现：

短暂性脑缺血发作（TIA）：