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医学课件-口腔颌面住院病历范文(精选3)

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.口腔颌面住院病历概述

2.病史采集

3.口腔检查

4.诊断

5.治疗计划

6.护理措施

7.出院医嘱

8.病历书写注意事项

01

口腔颌面住院病历概述

病历书写规范

格式统一

病历书写应遵循统一的格式规范，包括字体、字号、行距等，确保病历的规范性和易读性。一般采用宋体、小四号字，行距设置为1.5倍行距，页边距上下左右各为2.5厘米。

内容详实

病历内容应详实记录患者的病情、检查结果、诊断治疗过程等，不得遗漏重要信息。对于关键数据，如血压、体温等，应记录具体数值，并注明测量时间。

语言规范

病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。对于专业术语，应准确无误地记录，确保病历的专业性和权威性。同时，注意语言的简洁性，避免冗长和重复。

病历格式要求

封面信息

病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期、病历编号等基本信息，确保信息准确无误。姓名和科室应使用全称，字号为三号字，颜色为黑色。

病历首页

病历首页包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等，格式为表格形式。表格内容应清晰明了，标题为四号字，正文为小四号字。

正文内容

病历正文部分应详细记录患者的检查、诊断、治疗过程，包括专科检查、辅助检查、诊断依据、治疗方案等。文字内容应段落分明，段落之间空一行，段落首行缩进2字符。

病历内容要求

主诉明确

主诉应简洁明了，准确反映患者就诊的主要症状、体征和持续时间。例如：‘左侧下颌疼痛，伴张口受限3天’。

病史详尽

现病史应详细记录发病经过、病情变化、治疗经过等，包括发病时间、地点、诱因、症状、体征等。如患者有长期病史，应记录相关治疗情况和疗效。

检查结果

检查结果应包括专科检查和辅助检查。专科检查应描述具体体征，如牙齿松动度、牙龈出血等；辅助检查应记录检查项目和结果，如X光片、血液检查等。

02

病史采集

主诉

主诉定义

主诉是患者就诊时对主要症状、体征和持续时间的一种描述。它对于医生快速了解患者病情、制定诊断计划至关重要。例如：‘右上颌牙痛，夜间加剧，持续2周’。

主诉要素

主诉应包含症状、体征、持续时间三个要素。症状如‘牙痛’，体征如‘肿胀’，持续时间如‘3天’。这些信息有助于医生判断病情的严重程度和进展情况。

主诉书写

主诉书写应简洁、准确、具体。避免使用模糊不清的描述，如‘牙痛’应具体到是哪颗牙齿、疼痛的性质（如钝痛、刺痛）以及疼痛的程度。

现病史

发病经过

现病史需详细描述发病的经过，包括发病的时间、地点、环境、诱因、症状的出现和变化等。例如：‘患者于1周前开始出现右下颌部疼痛，无明显诱因，疼痛呈间歇性，每次持续约2小时’。

病情演变

记录病情的演变过程，包括症状的加重、减轻或变化情况。如：‘患者疼痛逐渐加剧，尤其是在进食时，疼痛时间也有所延长’。

治疗经过

记录患者就诊前的治疗措施和效果，包括药物治疗、物理治疗等。如：‘患者曾服用止痛药，疼痛有所缓解，但未完全消失’。

既往史

疾病史

详细记录患者既往的疾病史，包括慢性病、传染病、手术史等。例如：‘患者有高血压病史10年，目前血压控制良好’。

用药史

记录患者既往的用药情况，包括药物名称、剂量、用药时间以及用药后的反应。如：‘患者长期服用阿司匹林，用于预防心血管疾病’。

过敏史

询问并记录患者对药物、食物或其他物质的过敏史，这对于避免过敏反应和选择合适的治疗方案至关重要。例如：‘患者对青霉素过敏，曾出现皮疹和呼吸困难’。

03

口腔检查

口腔一般检查

牙齿检查

检查所有牙齿的形态、颜色、咬合关系，观察有无龋齿、牙髓炎、牙周病等。例如：‘全口牙齿检查未见明显龋坏，但右上颌第一磨牙牙颈部有黑线，疑似早期龋’。

牙龈检查

评估牙龈的色泽、质地、出血情况，检查有无炎症、肿胀、溃疡等。如：‘牙龈色泽正常，质地紧实，探诊出血不超过3颗牙’。

咬合关系

检查上下颌牙齿的咬合关系，评估是否存在咬合紊乱、牙列不齐等问题。例如：‘患者存在轻微的深覆合，需要进行咬合调整’。

专科检查

牙体检查

细致检查牙体硬组织，包括牙齿的完整性、形态、色泽等，评估牙体疾病的程度。例如：‘左下颌第二前磨牙牙冠完整，但牙本质有小范围过敏点’。

牙周检查

评估牙周组织的健康状况，包括牙龈状况、牙周袋深度、牙齿松动度等。如：‘牙周袋深度平均为3mm，牙齿松动度为+1度’。

咬合功能

检查咬合功能是否正常，包括咬合接触点、咬合力量分布等。例如：‘咬合接触广泛，无早接触点，咬合力量均匀分布’。

辅助检查

影像学检查

通过X光片、CT等影像学检查，了解牙齿和牙周组织的内部结构，发现牙根、牙槽骨等情况。例如：‘X光片显示左上颌第二前磨牙根尖周有阴影，疑似根尖炎’。

血液检查

进行血液检查，如血常规