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预防接种建议

一、个人基本信息

姓名：

性别：

出生日期：

联系方式：

二、既往病史

1.过敏史：无/有（请具体描述过敏源和过敏反应）

2.慢性疾病史：无/有（请具体描述患有的慢性疾病，如高血压、糖尿病等）

三、卫生习惯及生活方式

1.饮食习惯：偏好素食/偏好荤食/均衡饮食

2.运动状况：每周运动次数（）次，平均时长（）小时

3.吸烟史：无吸烟/已戒烟（戒烟时间）

4.饮酒史：无饮酒/偶尔饮酒/经常饮酒（请注明频率和饮酒种类）

四、家族史

1.家族存在的遗传性疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等（请具体描述）

五、个人健康状况

1.最近一次体检时间：

2.体重：（kg）身高：（cm）体质指数（BMI）：（自动计算）

3.血压：（mmHg）收缩压：（）舒张压：（）

4.视力：裸眼右眼（）裸眼左眼（）

5.听力：正常/右耳听力受损（请注明程度）/左耳听力受损（请注明程度）

六、预防接种史

请提供您的预防接种记录，具体包括疫苗名称、接种时间和接种部位。

1.百白破疫苗：

2.风疹疫苗：

3.麻疹疫苗：

4.脊髓灰质炎疫苗：

5.流感疫苗：

6.乙肝疫苗：

7.水痘疫苗：

8.狂犬病疫苗：

9.其他疫苗（请具体列出）：

七、预防接种建议

根据您的个人情况和最新的预防接种指南，以下是针对您的预防接种建议：

1.百白破疫苗：接种时间：12个月、18个月、4-6岁、11-12岁，接种部位：上臂肌肉。

2.风疹疫苗：接种时间：12个月、4-6岁，接种部位：上臂肌肉。

3.麻疹疫苗：接种时间：12个月、4-6岁，接种部位：上臂肌肉。

4.脊髓灰质炎疫苗：接种时间：2个月、4个月、6个月、18个月，接种部位：大腿外侧。

5.流感疫苗：每年秋季或冬季接种，接种部位：上臂肌肉。

6.乙肝疫苗：接种时间：出生后24小时内、1个月、6个月，接种部位：大腿外侧。

7.水痘疫苗：接种时间：12个月、4-6岁，接种部位：上臂肌肉。

8.狂犬病疫苗：接种时间：根据具体情况而定，接种部位：上臂肌肉。

请您根据以上预防接种建议合理安排接种时间和地点，如果有任何疑问或需要进一步咨询，请及时与当地卫生部门或医疗机构联系。

注：此表格仅作为参考，具体的预防接种方案应根据当地的卫生部门和医疗机构的指导执行。