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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME
甲方：XXX
乙方：XXX
20XX
COUNTRACTCOVER
专业合同封面
RESUME
PERSONAL
二零二五年度手术风险免责协议书样本
甲方（医疗机构名称）：________________________
地址：________________________
法定代表人：________________________
乙方（患者或患者家属）：________________________
地址：________________________
联系人：________________________
鉴于甲方为乙方提供医疗手术服务，为明确双方在手术过程中可能出现的风险及免责事项，经双方友好协商，特订立本协议如下：
第一条协议标的
本协议标的为甲方为乙方提供的手术服务。
第二条手术风险
1.乙方充分了解并认可，手术过程中可能存在的风险包括但不限于：手术并发症、术后感染、器官功能衰竭、麻醉意外等。
2.乙方同意，在手术过程中，甲方将尽最大努力确保手术安全，但无法完全排除手术风险。
第三条免责事项
（1）因乙方自身原因导致的手术风险，如隐瞒病史、违反医嘱等；
（2）因不可抗力导致的手术风险，如自然灾害、突发公共卫生事件等；
（3）因医疗设备、药品等第三方原因导致的手术风险；
（4）因乙方自身疾病导致的手术风险。
2.乙方同意，在手术过程中，若因甲方过失导致乙方人身损害，甲方将按照国家相关法律法规及医疗事故处理规定承担相应责任。
第四条争议解决
1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
第五条其他
1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
3.本协议附件为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。
甲方（医疗机构名称）：________________________
地址：________________________
法定代表人：________________________
乙方（患者或患者家属）：________________________
地址：________________________
联系人：________________________
签订日期：________________________
甲方（医疗机构名称）：________________________
法定代表人（签字）：________________________
乙方（患者或患者家属）：________________________
联系人（签字）：________________________
附件：
1.手术同意书
2.手术风险评估表
3.手术相关检查报告
4.手术费用清单
5.其他相关证明材料
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