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医疗安全(不良)事件分析报告(2024)

医疗安全（不良）事件分析报告

一、事件背景

1.事件发生时间：2024年3月15日

2.事件发生地点：XX医院心血管内科病房

3.事件类型：用药错误

4.事件涉及人员：责任护士、主管医生、患者

二、事件经过

1.患者信息：患者张XX，男，60岁，因胸闷、胸痛等症状入住心血管内科病房。

2.事件过程：责任护士在给患者张XX执行医嘱时，误将氯化钾注射液当作生理盐水给予患者静脉滴注。患者滴注约10分钟后，出现心悸、呼吸困难等症状，血压下降。主管医生立即组织抢救，经过紧急处理后，患者病情逐渐稳定。

三、事件分析

1.直接原因：责任护士在执行医嘱时