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人寿
肿瘤家族史问卷
请投保人/被人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户。
投保单号①②③
被询问人□被人□投保人：
询问问题请您详述
1．成员何时起病？起病？是体检发现
还是不适就诊？具体发数？
2．成员的名称？病理分期？
3．成员曾去哪家医院就诊、住院？
4．成员做过哪些主要检查？曾做过哪种治
疗？
5．成员现况如何？若已身故，请告知身故
：
6．被保人现身体情况如何？有无因疾病、意外
等进行过诊治？请详述：
注：请您近半年内的体检报告、门诊、住院记录、辅助检查报告（包括病理报告、
酶标及影象学检查、诊断证明等）
LifeInsuranceCo.,Ltd.
Cancerfamilyhistory
questionnaire
Pleasefillinthefollowingquestionscarefullyandtruthfully.Ourcompanywillstrictlykeep
customerity.
number123
beingquestioned□Insured□holderName:
询问问题请您详述
1.Whendidfamilymembersgetsick?Whatwastheirageof
onset?Isitaphysicalexaminationfinding?
Ordoyouneedtoseekmedicaltreatmentif
youfeelunwell?Thespecificnumberof
patients?
2.Whatisthenameofthediseasediagnosisoffamily
members?Whatisthepathologicalstageofthetumor?
3.Whichhospitaldidyourfamilymembersgotofor
treatmentorhospitalization?
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