低血容量性休克的护理应急预案.docxVIP

低血容量性休克的护理应急预案

一、引言

低血容量性休克是指各种原因引起的循环血容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。及时、有效的护理干预对于改善低血容量性休克患者的预后至关重要。本护理应急预案旨在规范低血容量性休克的护理流程，提高护理人员的应急处理能力，最大程度地保障患者的生命安全。

二、低血容量性休克的常见原因及评估

1.常见原因

出血性因素：包括外伤导致的大血管破裂、肝脾破裂等，消化道出血如胃溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血，妇产科疾病如宫外孕破裂、产后大出血等。

非出血性因素：如严重烧伤、大量呕吐、腹泻、肠梗阻等导致的大量体液丢失，以及过度利尿、糖尿病酮症酸中毒等引起的脱水。

2.评估

病史评估：详细询问患者的受伤史、既往疾病史、用药史等，了解可能导致低血容量的原因。例如，询问外伤患者受伤的时间、地点、受伤方式；对于消化道出血患者，了解有无腹痛、黑便、呕血等症状及持续时间。

临床表现评估

意识状态：休克早期患者可表现为烦躁不安，随着休克进展，可出现意识模糊、昏迷。护理人员应密切观察患者的神志变化，可通过呼唤患者姓名、询问简单问题等方式进行评估。

生命体征：

血压：血压下降是休克的重要表现之一，但在休克早期，机体可通过代偿机制维持血压相对正常，因此不能单纯以血压判断休克的有无。应动态监测血压变化，当收缩压低于90mmHg或较基础血压下降30%以上时，提示休克存在。

心率：休克时心率增快是机体的代偿反应，一般心率超过100次/分钟。但在某些情况下，如严重创伤导致的迷走神经兴奋，心率可能不增快反而减慢，这种情况往往提示病情更为严重。

呼吸：休克患者呼吸可增快、变浅，严重时可出现呼吸窘迫。观察呼吸频率、节律及深度的变化，有助于判断病情的严重程度。

体温：低血容量性休克患者体温可降低，尤其是在大量失血或暴露于寒冷环境时。但感染性因素导致的休克患者体温可能升高。

皮肤黏膜：观察皮肤的颜色、温度、湿度及有无瘀斑、瘀点等。休克时皮肤苍白、湿冷，严重时可出现花斑。口唇、甲床等部位的色泽变化也能反映微循环灌注情况，如发绀提示缺氧。

尿量：尿量是反映肾灌注和组织灌注的重要指标。休克患者尿量减少，当尿量少于0.5ml/（kg·h）时，提示肾灌注不足。应准确记录每小时尿量。

三、护理应急预案流程

1.紧急呼叫与启动团队

当护士发现患者出现低血容量性休克的迹象时，应立即呼叫医生，并启动医院的休克抢救团队。在呼叫过程中，要准确报告患者的基本信息、目前的症状及生命体征等情况。

抢救团队成员应迅速到达现场，包括医生、护士、麻醉师等，分工协作进行抢救。

2.快速建立静脉通路

立即建立至少两条有效的静脉通路，最好选择粗大的静脉，如肘正中静脉、贵要静脉等。可以采用外周静脉穿刺或中心静脉置管的方法。

外周静脉穿刺时，应选择合适的穿刺部位，严格遵守无菌操作原则，确保穿刺成功。若外周静脉穿刺困难，应及时进行中心静脉置管，常用的中心静脉穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。

建立静脉通路后，立即根据医嘱快速输入晶体液，如生理盐水、乳酸林格氏液等，以补充血容量。一般在开始的12小时内输入10002000ml。

3.补充血容量

根据患者的失血情况和实验室检查结果，决定是否需要输血及输血的种类和量。对于失血量较大（超过总血容量的20%）的患者，应及时输入全血或成分血，如红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等。

在输血过程中，要严格遵守输血操作规程，密切观察患者有无输血反应，如发热、寒战、皮疹、呼吸困难等。一旦出现输血反应，应立即停止输血，并采取相应的处理措施。

除了晶体液和血液制品外，还可根据患者情况输入胶体液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐等，以提高血浆胶体渗透压，增加血容量。

4.保持呼吸道通畅

对于意识不清的患者，应将其头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔、鼻腔内的分泌物和异物。

给予吸氧，根据患者的病情和缺氧程度选择合适的吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或机械通气。一般吸氧浓度为40%60%，以维持动脉血氧分压在60mmHg以上。

对于呼吸功能严重受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开，连接呼吸机进行机械通气，以保证有效的气体交换。

5.病情监测

持续监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，每1530分钟记录一次。根据生