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(2025年)心内科治疗学考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.患者男性，72岁，因“活动后气促3月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院。BNP4500pg/ml，超声心动图提示左室射血分数（LVEF）28%，左室舒张末期内径65mm，二尖瓣中度反流。入院后予呋塞米、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔缓释片、达格列净治疗。3日后复查血钾5.8mmol/L，血肌酐156μmol/L（基线112μmol/L）。此时应优先调整的药物是：

A.呋塞米

B.沙库巴曲缬沙坦

C.美托洛尔缓释片

D.达格列净

答案：B

解析：沙库巴曲缬沙坦为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），其常见不良反应包括高钾血症、肾功能恶化。患者血钾＞5.0mmol/L且血肌酐较基线升高＞30%，需暂停或减量ARNI，待电解质及肾功能稳定后再尝试滴定。呋塞米可通过增加排钾改善高钾，但需评估容量状态；美托洛尔与达格列净一般不直接导致血钾显著升高。

2.关于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的时机，以下符合2024年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐的是：

A.症状发作12小时内，就诊-球囊扩张时间（D2B）≤90分钟

B.症状发作12-24小时仍有缺血症状，无论是否合并心源性休克，均应紧急PCI

C.症状发作＞24小时且无缺血症状，LVEF＞40%，建议常规PCI

D.转运至可行PCI医院的患者，门-转运时间（D2T）应≤30分钟

答案：A

解析：指南推荐STEMI患者症状发作12小时内（或伴持续缺血症状、心源性休克）应尽早行直接PCI，D2B时间≤90分钟（Ⅰ类推荐）。症状发作12-24小时仍有缺血症状或合并心源性休克者，推荐PCI（Ⅰ类）；无缺血症状且LVEF＞40%者，不建议常规PCI（Ⅲ类）。转运患者D2T时间应≤30分钟（原为D2B≤120分钟，2024年更新为强调D2T≤30分钟以缩短总延误时间）。

3.患者女性，68岁，持续性房颤5年，CHA?DS?-VASc评分4分，HAS-BLED评分3分。既往有脑梗死病史（2年前，遗留右侧肢体轻度无力），慢性肾脏病3期（eGFR45ml/min/1.73m2）。目前最适宜的抗凝方案是：

A.华法林（INR2.0-3.0）

B.达比加群酯110mgbid

C.利伐沙班15mgqd

D.阿哌沙班5mgbid

答案：D

解析：房颤合并CKD3期（eGFR30-59ml/min）患者，新型口服抗凝药（NOACs）需调整剂量：达比加群酯110mgbid（eGFR≥30时无需调整，但HAS-BLED≥3时出血风险高，110mg更安全）；利伐沙班15mgqd（eGFR15-49时用15mg，≥50时20mg）；阿哌沙班5mgbid（eGFR≥25时无需调整，≤25时2.5mgbid）。该患者HAS-BLED3分（高出血风险），阿哌沙班在降低出血事件（尤其颅内出血）方面优于其他NOACs，且无需根据eGFR45调整剂量（5mgbid），故首选。华法林因需频繁监测且INR波动风险高，不作为优先选择。

4.关于射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗，以下说法错误的是：

A.合并高血压者，应严格控制血压（目标＜130/80mmHg）

B.SGLT2抑制剂（如达格列净）可降低HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院风险

C.螺内酯可改善HFpEF患者的症状和预后（NYHAⅢ-Ⅳ级）

D.常规使用β受体阻滞剂改善心肌重构

答案：D

解析：HFpEF的治疗以控制合并症（如高血压、房颤、肥胖）和症状为主。2024年指南推荐SGLT2抑制剂（Ⅰ类）、ARNI（部分证据支持）、螺内酯（NYHAⅢ-Ⅳ级，Ⅱa类）。β受体阻滞剂主要用于控制房颤心室率或合并冠心病、射血分数降低的心衰（HFrEF），对HFpEF心肌重构无明确改善作用，不推荐常规使用。

5.患者男性，55岁，反复胸痛2周，运动负荷试验阳性，冠脉CTA提示左前降支（LAD）近段70%狭窄，右冠脉（RCA）中段50%狭窄。既往糖尿病10年，吸烟史20年。首选的治疗策略是：

A.强化药物治疗（阿司匹林+替格瑞洛+他汀+SGLT2抑制剂+β受体阻滞剂）

B.直接PCI干预LAD近段狭窄

C.冠脉造影+血流储备分数（FFR）测定LAD病变

D.冠脉旁路移植术（CABG）

答案：C

解析：稳定性冠心病合并单支中等狭窄（50-70%），需结合功能学评估（如FFR≤0.8）决定是否血运重建。该患者糖尿病为高危因素，