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医疗机构医疗服务合同协议2025

医疗机构医疗服务合同协议

第一条合同主体

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]，统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]，地址：[医疗机构详细地址]，诊疗科目：[列出主要诊疗科目]。

乙方（患者/就诊人）：[患者姓名]，身份证号码（或护照/其他有效身份证件号码）：[患者身份证号码/证件号码]，联系方式：[患者联系电话]，地址：[患者住址]。

（如乙方为无行为能力人或限制行为能力人，本协议同时由乙方的法定代理人/指定监护人[法定代理人/指定监护人姓名]，身份证号码：[监护人身份证号码]，联系方式：[监护人联系电话]，地址：[监护人住址]签署，并代为行使乙方权利义务。）

第二条合同签订

甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方拟在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成协议如下：

第三条服务内容与约定

甲乙双方约定，乙方拟在甲方接受以下医疗服务：

服务地点：[甲方具体科室或病区]。

主要服务项目：[详细列出计划进行的医疗服务项目名称，如：门诊普通内科诊疗、超声检查、静脉输液（药品名称：XXX）、住院床位等]。

服务方式：[如：门诊服务、住院服务、日间手术等]。

甲方承诺将依据国家及地方卫生行政部门制定的诊疗规范、操作规程和技术标准，为乙方提供合理、必要的医疗服务。甲方将指派具有相应资质的医务人员为乙方提供服务。

第四条服务标准与要求

甲方承诺参与为乙方提供服务的医务人员均具备国家规定的相应执业资格。甲方使用的医疗设施、设备符合相关安全标准和卫生要求。甲方将遵循医疗质量安全核心制度，保障医疗服务的质量和安全。

第五条费用约定

乙方接受本协议约定的医疗服务，需支付相关费用。具体收费标准如下：

[详细列出各项服务项目的预估费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费（请注明是否为医保目录内）、材料费、床位费（如适用）、住院膳食费等。如费用较高或项目复杂，可约定以甲方提供的费用清单为准]。

费用支付方式：[如：现金支付、银行卡支付、医保结算、商业保险结算、第三方支付等]。

支付时间：[如：门诊费用于就诊时结算、住院费用按阶段预付/出院一次性结算等]。

乙方承诺按照约定支付相关费用。如涉及医保报销，乙方需按规定履行医保结算流程，乙方需自行承担的部分由乙方支付。

第六条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.有权按照本协议约定为乙方提供医疗服务。

2.有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息、病史、过敏史、正在服用的药物等信息，并配合检查和治疗。

3.在服务过程中，如认为需要变更原约定服务项目或治疗方案，应提前告知乙方（或其监护人）。

4.应严格遵守医疗规范和诊疗常规，为乙方提供合理、必要的医疗服务。

5.应充分履行告知义务，就医疗服务的性质、目的、方式、风险、可能出现的并发症及替代方案等，以乙方能理解的方式告知乙方（或其监护人）。

6.应尊重乙方的人格尊严、隐私，并依法保护乙方的医疗隐私信息。

7.应按照规定建立、保管和封存乙方病历资料，并依法在乙方要求时提供复印或复制服务。

8.应配合乙方或其近亲属了解乙方病情。

9.应按照约定收取费用，并出具合法票据。

（二）乙方权利与义务

1.有权获得安全、有效的医疗服务。

2.有权了解自身的病情、诊断、所接受的医疗服务项目、目的、方式、可能的风险、预期效果、预后情况以及相关费用。

3.有权要求甲方及其医务人员尊重其人格尊严、个人隐私。

4.有权要求甲方提供与其病情相适应的、合理的医疗服务。

5.应如实告知甲方自己的健康状况、既往病史、过敏史、目前正在服用的药物（包括处方药和非处方药）、是否有传染性疾病等情况。

6.应积极配合甲方的检查和治疗，遵守甲方的各项规章制度。

7.应按照本协议约定按时足额支付医疗费用。

8.应爱护甲方的财产。

第七条知情同意

甲方应就本协议第三条约定医疗服务的相关事项，包括但不限于病情、诊断、治疗方案、替代方案、预期效果、潜在风险、可能并发症、费用等，以清晰、易懂的方式告知乙方（或其监护人）。对于本协议第三条约定服务中可能存在的较高风险操作（如手术、介入治疗、有创操作等），甲方必须获得乙方（或其监护人）的书面知情同意。乙方（或其监护人）应仔细阅读并理解相关告知内容，确认已充分了解相关情况并自愿同意接受服务。甲方应将知情同意过程和结果记录在案。

第八条医疗风险与免责

甲乙双方知悉，医疗服务具有一定的风险，包括但不限于治疗效果的不确定性、感染风险、并发症、意外伤害等。甲方将尽到与其专业水平相应的注意义务和诊疗规范要求，但无法完全排除任何不良后果的发生。在甲方已尽到合理注意义务和遵循诊疗规范的前提下，如因