中医临床病例书写标准及范例.docxVIP

中医临床病例书写标准及范例

一、中医临床病例书写的重要性与基本要求

中医临床病例，古称“诊籍”、“脉案”，是中医临床实践中对疾病诊疗过程的系统性记录。它不仅是医疗质量的直接体现，是中医理论与实践相结合的产物，也是学术传承、经验总结、教学科研乃至法律凭证的重要依据。一份规范、详实、高质量的中医病例，能够清晰反映医者的诊疗思路与水平，为后续治疗提供参考，也为中医药的传承与发展留下宝贵资料。

书写中医病例，首重“真实、完整、规范、及时、准确”。医者当以严谨的态度，客观记录四诊所得，细致描述病情演变，准确运用中医术语，确保理法方药一线贯穿。同时，应字迹清晰（或电子录入规范），语句通顺，避免涂改，并按规定完成签名。

二、中医病历的基本结构与内容

中医病历的书写，需遵循国家及相关部门制定的《病历书写基本规范》，并充分体现中医特色。其基本结构与内容通常包括以下部分：

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯（或现住址）、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度等。

（二）主诉

是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。例如：“咳嗽咳痰反复发作三月，加重伴喘息一周。”

（三）现病史

是指患者从发病到本次就诊时，疾病的发生、发展、演变、诊治经过以及现在症状的详细情况。应围绕主诉展开，按时间顺序书写。

1.起病情况与患病时间：记录发病的具体时间、地点、可能的诱因（如外感风寒、情志不遂、饮食失节等）。

2.主要症状特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及症状的发展变化情况。例如，对于疼痛，需记录其部位、性质（胀痛、刺痛、隐痛等）、程度、发作时间、喜恶（喜按或拒按、喜温或喜凉）等。

3.病情发展与演变：记录疾病过程中，症状的加重、减轻，或出现新症状的情况。

4.伴随症状：记录与主要症状同时或随后出现的其他症状，这些症状对鉴别诊断具有重要意义。

5.诊治经过：详细记录患者发病后至本次就诊前，在其他医疗机构的检查结果、诊断名称、治疗方法（尤其是所用中药方剂名称、药物组成、剂量、用法、疗程及疗效反应）、西药名称、用法、用量及疗效。

6.现在症状：重点记录患者就诊时的所有自觉症状及体征，这是辨证论治的主要依据。应按照中医“十问歌”的内容，系统询问并记录：

*寒热：有无恶寒发热，寒热的特点、时间、部位等。

*汗：有无汗出，汗出的时间、部位、性质、量多少。

*头身：有无头痛、头晕，头身有无疼痛、沉重、麻木等。

*二便：大便的次数、性状、颜色、气味，有无腹痛、里急后重；小便的次数、颜色、量、气味，有无尿频、尿急、尿痛等。

*饮食口味：食欲、食量、口味（苦、甜、酸、辣、咸、淡等），有无口渴、饮水情况。

*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、胃脘痞满、腹胀、腹痛等。

*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目痛、视物模糊等。

*口渴与口味：同上。

*睡眠：睡眠情况，有无失眠、多梦、易醒、嗜睡等。

*情志：精神状态，有无烦躁、易怒、抑郁、焦虑等。

（四）既往史

记录患者平素的健康状况，以及过去曾患过的疾病（包括传染病、地方病）、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。尤其要注意与本次疾病相关的病史。

（五）个人史

记录患者的生活习惯、饮食嗜好、劳逸起居、有无烟酒等不良嗜好，职业及工作条件，有无粉尘、毒物接触史，有无冶游史等。

（六）婚育史

记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经及带下情况）、生育史（孕产胎次、有无流产、早产、难产等）。

（七）家族史

记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病及重要脏器疾病史。若有死亡者，需记录其死因及年龄。

（八）四诊资料

这是中医辨证的核心依据，需系统、全面、准确记录。

1.望诊：

*神色形态：精神状态、面色、形态（体型胖瘦、强弱）、动态。

*舌象：舌质（颜色、形态、有无瘀斑瘀点）、舌体（胖大、瘦薄、齿痕、裂纹）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱）、舌下络脉。

*分泌物与排泄物：根据病情需要记录。

2.闻诊：

*声音：语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声音的高低、强弱、清浊。

*气味：口气、分泌物、排泄物的气味。

3.问诊：详见“现病史”中的“现在症状”。

4.切诊：

*脉象：寸关尺三部的脉象特征，如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、细、弱、弦、紧等，需注明左手、右手。

*按诊：根据病情需要，对脘腹、腰背、肌肤、手足等部位进行触摸按压，记录有无压痛、痞块、温度等。

（九