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社区家庭养老床位申请表、服务协议、风险告知书.pdfVIP

社区家庭养老床位申请表、服务协议、风险告知书.pdf

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    T/HZBXXXXX—2025

    附录A

    （资料性）

    社区家庭养老床位申请表

    A.1社区家庭养老床位申请表

    表A.1规定了社区家庭养老床位申请所需填写的基础信息内容。

    表A.1社区家庭养老床位申请表

    编号：

    人姓名性别联系电话

    身份证号码

    户籍所在地惠州市县（区）街道（镇）社区（村）

    家庭住址惠州市县（区）街道（镇）社区（村）

    □分散供养特困老年人□低保老年人□低保边缘老年人

    □支出型困难家庭老年人□其他困难老年人

    身份特征

    月人均可支配收入：元/月

    □失能□部分失能评估等级级

    姓名与申请人关系性别联系电话

    共同生活

    成员信息

    房屋所有权人：□家庭权属物业□租赁物业

    住宅情况

    建筑面积：㎡□电梯房□楼梯房□平房

    同意对房屋进行家庭养老床位建设及改造。

    房屋所有

    权人意见

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