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医院感染预防与控制操作规程

一、总则

医院感染预防与控制（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是医疗机构管理水平的重要体现。本规程旨在规范医院各项工作流程，降低感染风险，保护患者、医护人员及所有在院人员的健康。所有医疗机构从业人员，均有责任严格遵守本规程，并将感控理念融入日常工作的每一个细节。

本规程依据国家相关法律法规及行业标准制定，适用于医院所有科室、部门及所有医疗活动。各科室应结合自身特点，制定相应的实施细则，但不得低于本规程的要求。感控工作应坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循科学、合理、高效的原则，持续改进。

二、感染预防与控制的核心措施

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须得到严格执行。

1.指征明确：医护人员在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

2.方法正确：根据手卫生指征和手污染情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手时应采用“七步洗手法”，确保双手各个部位得到充分清洁；使用速干手消毒剂时，需保证足够剂量并揉搓至干燥。

3.设施保障：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

（二）标准预防

标准预防是基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

1.个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏、隔离衣或防护服等。使用后应按规定程序规范处置。

2.呼吸卫生/咳嗽礼仪：医务人员应以身作则，并引导患者及探视者在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，接触呼吸道分泌物后实施手卫生。

3.安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一废弃”，杜绝重复使用。

4.医疗废物管理：按照类别将医疗废物分置于符合规定的容器或包装袋内，规范收集、暂存、转运和处置，防止流失、泄漏和扩散。

（三）针对不同传播途径的预防措施

在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外预防措施。

1.空气传播疾病的预防：对确诊或疑似经空气传播疾病的患者，应安置于负压隔离病房；医务人员进入时需佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能检测；患者应佩戴医用外科口罩，限制其活动范围。

2.飞沫传播疾病的预防：患者之间应保持适当距离，病情允许时佩戴医用外科口罩。医务人员在进行可能产生飞沫的操作时，应佩戴医用外科口罩、护目镜或防护面屏，并与患者保持安全距离。

3.接触传播疾病的预防：加强手卫生，接触患者及其周围环境或物品前后均需洗手或手消毒。根据情况穿戴隔离衣和手套。患者用过的医疗器械、器具和物品应先清洁，再进行消毒或灭菌处理。

（四）环境清洁消毒与灭菌

清洁、消毒与灭菌是切断传播途径的关键手段。

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则。根据环境表面和医疗器械的风险等级及污染程度，选择适宜的清洁消毒方法和产品。

2.高频接触表面：对诊疗区域内患者和医护人员高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关等），应增加清洁消毒频次。

3.医疗器械与物品：根据其危险性分类，采用相应的灭菌或消毒方法。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。

4.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染。使用后及时清洁、消毒、干燥存放。

（五）医疗废物管理

医疗废物的规范管理是防止环境污染和疾病传播的重要环节。

1.分类收集：严格按照医疗废物的类别（感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物）进行分类收集，放入对应的专用包装袋或容器内，并正确标识。

2.包装要求：医疗废物应双层包装，确保无破损、无渗漏。锐利器械放入防刺穿的专用容器。

3.转运与暂存：医疗废物应日产日清，由专人使用专用工具和车辆按照规定路线转运至指定的暂存处。暂存时间不得超过规定时限。

（六）重点部门与重点环节的感染防控

手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、检验科、内镜中心、消毒供应中心等重点部门，以及手术、介入操作、血液净化、抗感染药物使用等重点环节，应制定并落实更为严格的感控措施，加强监控与管理。

三、监测、监督与持续改进

1.感染监测：建立健全医院感染监测制度，对医院感染的发病率、危险因素、病原体分布及耐药性等进行常规监测和目标性监测，及时发现感染暴发的苗头。

2.监督检查：感控管理部门及各科室感控小组应定期对各项感控措施的落实情况进