米氮平治疗脑卒中后抑郁疗效的Meta分析：基于多维度证据的系统评价.docxVIP

米氮平治疗脑卒中后抑郁疗效的Meta分析：基于多维度证据的系统评价

一、引言

1.1研究背景

脑卒中，作为一种急性脑血管疾病，涵盖缺血性脑卒中和出血性脑卒中。其不仅会致使患者出现瘫痪、语言障碍、认知障碍等一系列神经系统功能缺失症状，严重时甚至会危及生命，具有高发病率、高死亡率以及高致残率的显著特点，给社会和家庭带来了沉重的负担。近年来，尽管脑卒中的急性期病死率呈下降趋势，然而，脑卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）作为其常见且严重的并发症之一，逐渐受到广泛关注。

PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状，是抑郁的一种特殊类型。据相关研究表明，PSD的发生率较高，在25%-79%的脑卒中患者中存在不同程度的抑郁症状。其中，在发病后半年内PSD的发生率约为30%，1年后为16%-25%，远期发病率则为29%。PSD的存在会进一步加重患者的躯体和心理症状，对其神经功能康复和日常生活能力的恢复形成严重阻碍，极大地损害了患者的生活质量。更为严重的是，PSD患者可能会产生自杀念头，若不及时加以防范，可能会导致患者自杀的悲剧后果。

目前，PSD的确切发病机制尚未完全明确，主要存在以下几种假说：

解剖学机制：参与情绪调控的脑区广泛，包括下丘脑、前部丘脑核、海马和扣带回皮质、杏仁核、前额皮质、腹侧纹状体等，这些脑区构成的情绪回路机制在脑卒中后情绪障碍调控中起着关键作用。脑卒中后该机制的破坏可引发情绪障碍，其中PSD最为常见。大量研究显示，左侧大脑半球损伤更易导致PSD，这可能与左右侧前额叶皮层兴奋性及情绪加工过程中的功能不对称有关，左侧额叶皮层兴奋性高且左背外侧前额叶参与正性情绪的产生和调节，右侧额叶皮层兴奋性低且右背外侧前额叶参与负性情绪的产生和调节。此外，左右大脑半球损伤后患者的察觉度不同，左侧大脑损伤与言语、认知障碍相关，影响患者日常生活且易被察觉，加之大多数人为右利手，左侧大脑半球受损导致右侧肢体功能障碍，对患者心理造成更大负担，从而增加了PSD的发生可能性。从生物化学角度分析，左侧病灶者血清单胺类递质水平较低，且位置越靠近左侧额叶前部，单胺类递质越低，这与左侧前额叶大脑区损伤更易出现PSD的观点相符。

神经递质失衡假说：单胺类神经递质假说是目前PSD发病机制研究的热点。神经元分泌的5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等单胺类神经递质与抑郁密切相关。5-HT浓度降低可导致患者情绪低落、自信心不足等；NE浓度降低可致使情感、认知功能及活动调节能力下降。大脑内参与情感调节的脑区，如杏仁核、前额叶和下丘脑等，通过影响NE和5-HT的释放发挥递质调节作用。脑卒中病灶累及NE能和5-HT能的神经通路，导致脑内单胺神经递质减少，进而引发抑郁。临床研究表明，PSD患者单胺氧化酶活性升高，会使5-HT分解代谢增加，功能降低，导致中脑边缘系统、网状结构和脑干的中线区神经功能失调，加重抑郁症状。

脑源性神经营养因子失调假说：脑源性神经营养因子（BDNF）是一种重要的神经营养素，广泛存在于海马、大脑皮层、小脑等部位。它通过与其特异性的高亲和力受体酪氨酸激酶受体B（TrkB）结合，发挥营养受损神经元、调节神经可塑性的作用，对神经元的生存、分化、生长、损伤后修复至关重要，并参与抑郁症的启动及发展过程，已被视为抑郁症诊断的标志性指标。

鉴于PSD对患者的严重危害以及其发病机制的复杂性，寻找有效的治疗方法显得尤为迫切。药物治疗作为PSD最常见的治疗方式之一，在临床实践中占据重要地位。

1.2米氮平治疗脑卒中后抑郁的研究现状

米氮平作为一种新型抗抑郁药物，属于去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）。它通过独特的作用机制发挥抗抑郁效果，一方面阻断中枢NE能神经元及其末梢突触前膜α2-自调受体，使NE释放增加；另一方面阻断5-HT能神经末梢突出后膜α2-自调受体，促进5-HT释放。同时，米氮平对5-HT2及5-HT3受体具有强烈阻断作用，对组胺H1受体也有阻断作用，这不仅直接加强了NE能和受5-HT1A受体介导的5-HT能神经元传递，还赋予了米氮平抗焦虑和改善睡眠的作用。

近年来，米氮平在治疗PSD方面的应用逐渐增多，相关研究也不断涌现。部分研究显示，米氮平治疗PSD具有较好的疗效。例如，有研究采取开放性临床研究，选取脑卒中后抑郁患者，用米氮平进行治疗，结果显示用米氮平治疗脑卒中后抑郁一