泰康在线人身意外伤害医疗保险条款.pdfVIP

泰康在线财产保险股份有限公司

人身意外伤害医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、保险单或者其他保险凭

证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条本合同首次投保或非续保时被保险人年龄应为0周岁（出生满30日，含第

30日）至60周岁（含60周岁）。

第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订

立时对被保险人有保险利益的其他人。

第四条除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在本合同保险期间内，保险人根据合同约定承担以下保险责任：

被保险人在中国境内（不含港、澳、台地区）遭受意外伤害事故，并因该意外伤害事故

为直接且单独原因导致在医院经具有相应资质的医生诊断必须接受治疗的，保险人对被保险

人在医院治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的医疗费用，在扣除本合同约

定的免赔额后，按照本合同约定的赔偿比例在保险单载明的保险金额内进行赔偿。

医疗费用具体包括：

（1）门（急）诊费：检查检验费、药品费（不包括营养补充类药品，免疫功能调节类

药品，美容及减肥类药品，预防类药品）、治疗费、手术费；

（2）住院费：包括床位费（不包括单人病房、套房、家庭病床的费用）、药品费（不

包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品）、重症监护

室床位费、膳食费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费。

第六条补偿原则和赔偿标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会

基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业

保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其

他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿，即包括本合同在内的各种

途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。被保险人的社保

卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）本合同中所指免赔额均指年免赔额。被保险人已获得的医疗费用补偿（包含除

社会基本医疗保险和公费医疗保险以外的被保险人从其他途径获得的医疗费用补偿）可抵

扣年免赔额。

（三）保险期间内，保险人按以下赔偿比例承担保险责任：

若被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗保险身份投保，且以参加社会基本医

疗保险或公费医疗保险身份就诊并结算的，保险人按100%的赔偿比例进行赔偿；若被保险

人未参加社会基本医疗保险或公费医疗保险，或被保险人以参加社会基本医疗保险或公费

医疗保险身份投保但未以参加社会基本医疗保险或公费医疗保险身份就诊并结算的，保险

1/8

人按60%的赔偿比例进行赔偿。

（四）若本合同保险期间届满时被保险人在医院接受治疗仍未结束的，对于本合同保

险期间届满日次日零时起30日内（含第30日）发生的医疗费用，保险人仍在本合同约定

的保险责任范围内承担保险金赔偿责任。对于本合同保险期间届满日次日零时起30日后发

生的医疗费用，保险人不再承担保险金赔偿责任。保险期间内及保险期间届满后累计赔偿

金额以本合同约定的保险金额为限。

责任免除

第七条因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，保险人不承担赔偿保险金

的责任：

（一）在中国境外的国家或者地区接受治疗；

（二）被保险人患精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的

国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（三）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；

（四）疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假

肢、非意外事故所致的整容手