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医院感染控制与管理规范手册

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医院感染控制与管理规范手册

前言

医院感染，或称healthcare-associatedinfection(HAI)，是医疗服务过程中面临的重要挑战之一。它不仅影响患者的治疗效果和康复进程，增加医疗负担，严重时甚至威胁患者生命安全。同时，也对医护人员的职业健康构成潜在风险，并可能对医疗机构的声誉造成负面影响。

本手册基于当前最新的感染控制理论、实践经验及相关法规要求编制而成，旨在为我院（或各医疗机构，下同）各级各类人员提供清晰、可操作的感染控制指引。其核心目标在于建立健全医院感染管理体系，规范各项操作流程，降低医院感染发生率，提升医疗服务质量与安全水平。

本手册适用于医院内所有科室、部门及全体工作人员，包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员以及在院的患者和探视者。全体人员均有责任学习、掌握并严格遵守本手册中的各项规定。

第一章医院感染管理组织与职责

1.1医院感染管理委员会

*组成：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。

*职责：

*审议并批准医院感染管理的规章制度、工作计划及年度总结。

*研究决定医院感染管理工作的重大事项，如感染暴发的应急预案启动、重大感染事件的处理等。

*定期召开会议，分析医院感染监测数据，评估感染控制效果，提出改进措施。

*协调各部门在医院感染管理工作中的合作，保障必要的资源投入。

1.2医院感染管理科（或专职人员）

*定位：医院感染管理科是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。

*职责：

*具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。

*开展医院感染监测，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，定期分析、反馈监测结果。

*对医院感染的暴发流行进行调查与控制，提出防控建议。

*组织开展全院范围的医院感染知识培训与教育，提高全员感染防控意识和技能。

*对医疗器械、器具、消毒剂、防护用品等的采购、使用及管理进行指导和监督。

*参与新建、改建、扩建项目的卫生学评价，提出感染控制方面的建议。

*为临床提供医院感染防控技术咨询和指导，解答临床疑问。

1.3科室感染管理小组

*组成：由科室主任、护士长及科室感染控制兼职医师、兼职护士组成。

*职责：

*在医院感染管理科的指导下，执行医院感染管理的各项规章制度。

*制定本科室感染控制具体措施和流程，并组织实施。

*负责本科室医院感染病例的监测、登记、报告工作，发现疑似暴发时及时上报医院感染管理科。

*组织本科室人员学习感染控制知识和技能，督促其严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范等。

*监督本科室医疗器械、物品的清洁、消毒、灭菌与存放，以及医疗废物的分类处理。

*定期对本科室的感染控制工作进行自查自纠，并向医院感染管理科汇报。

1.4各级各类人员职责

*院长/分管副院长：对医院感染管理工作负总责/主要领导责任。

*临床科室主任：是本科室医院感染管理的第一责任人，负责本科室感染控制措施的落实与效果。

*临床医师：严格执行无菌技术操作、手卫生规范，合理使用抗菌药物，及时识别和报告医院感染病例，积极参与感染控制措施的实施。

*护士：严格执行各项护理操作规程，落实基础护理和专科护理中的感染控制要求，尤其在手卫生、消毒隔离、防护用品使用等方面起关键作用。

*检验科室人员：准确、及时进行病原学检测，为医院感染的诊断、监测和控制提供实验室依据，并严格遵守实验室生物安全规定。

*药剂科人员：负责抗菌药物的合理调配与管理，参与抗菌药物临床应用监测与评估。

*后勤保障及保洁人员：负责医疗环境的清洁、消毒，医疗废物的收集、转运与暂存设施的维护，保障各项感染控制物资的供应。

第二章医院感染预防与控制基本措施

2.1手卫生

*定义：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

*重要性：手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。

*指征：

*直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

*接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

*进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。

*接触患者周围环境及物品后。

*方法：

*洗手：使用流动水和肥皂（皂液）揉搓双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。严格按照“七步洗手法”操作。

*卫生手消毒：医务人员用