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医院病历质量检查与考核办法

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理水平、医务人员业务能力的综合反映，更是处理医疗纠纷、进行医学科研与教学的重要依据。为持续提升我院病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，切实维护医患双方合法权益，特制定本办法。

一、总则

第一条【目的依据】为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，依据国家卫生健康行政部门及相关行业协会制定的病历书写基本规范、医疗质量管理办法等法规与标准，结合本院实际，特制定本办法。

第二条【适用范围】本办法适用于本院所有执业医师、进修医师、实习医师以及参与病历记录与管理的相关医务人员（包括但不限于护理、医技等人员）。全院各临床科室、医技科室均须严格遵照执行。

第三条【基本原则】病历质量检查与考核工作遵循客观公正、标准统一、奖惩分明、持续改进的原则，注重过程管理与终末质量相结合，旨在促进病历书写的真实性、规范性、及时性、完整性和科学性。

二、组织领导与职责分工

第四条【组织架构】医院成立病历质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员包括医务部、质控科、护理部、病案科及各临床科室主任、教学主任、质控小组组长等。委员会下设办公室于医务部（或质控科），负责日常病历质量检查、数据汇总、分析反馈及考核组织工作。

第五条【科室职责】各临床科室主任为本科室病历质量第一责任人，应指定专人（通常为科室质控小组组长或教学秘书）负责本科室日常病历质量的自查、自纠与持续改进工作，定期组织科内病历质量培训与点评。

第六条【质控部门职责】医务部（或质控科）作为病历质量检查与考核的牵头部门，负责制定和完善病历质量检查标准与细则，组织实施全院性的病历质量检查，对检查结果进行汇总、分析、反馈，并提出整改意见；负责对科室病历质量管理工作进行指导与监督；组织开展病历书写规范的培训与考核。

三、病历质量检查内容与标准

第七条【基本要求】病历书写应遵循《病历书写基本规范》及本院相关补充规定，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用中文和医学术语，字迹清晰，无错别字、自造字及不规范缩写。

第八条【检查重点内容】

1.入院记录：内容是否完整，项目是否齐全，病史采集是否详实准确，体格检查是否全面系统，诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理，诊疗计划是否具体可行。

2.病程记录：是否及时完成，首次病程记录是否在规定时限内完成，内容是否符合要求；日常病程记录的频次、内容是否达标；上级医师查房记录是否规范，是否体现教学查房特点；疑难病例讨论、会诊记录、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等是否符合规范。

3.知情同意书：各类知情同意书（包括手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、临床试验等）的签署是否规范、完整，是否体现患者或其授权人的真实意愿，告知内容是否充分。

4.辅助检查：检查项目是否合理，结果是否及时记录、分析和处理，阳性结果是否有追踪。

5.医嘱：医嘱开具是否规范、及时、准确，有无随意涂改，执行记录是否完整。

6.护理记录：是否客观、真实、及时、完整，与医疗记录是否一致，是否体现病情观察和护理措施。

7.出院（死亡）记录：内容是否完整，出院诊断是否准确，治疗经过是否扼要，出院医嘱是否具体，康复指导是否到位；死亡记录、死亡病例讨论记录是否规范、及时。

8.病历完整性与规范性：首页填写是否完整准确，各种记录单是否按规定顺序排列，签名是否齐全，病历修改是否符合规范。

第九条【质量标准】参照国家及行业标准，结合本院实际，将病历质量分为甲级、乙级、丙级三个等级。丙级病历为不合格病历。具体评分标准另行制定《病历质量评分细则》。

四、病历质量检查方式与频次

第十条【检查方式】

1.科室自查：各科室质控小组每日对本科室运行病历进行自查，出院前对病历进行全面检查。

2.日常抽查：质控部门及院级质控员对在院运行病历、新入院病历进行不定期抽查。

3.终末检查：病案室在病历归档前，对出院病历进行终末质量检查，重点检查完整性、规范性及首页信息。

4.定期检查：质控部门每月组织对上月出院病历进行集中检查，按比例随机抽取，或按科室、按医师抽取。

5.专项检查：根据工作需要，针对特定时期、特定问题或特定科室开展专项病历质量检查。

第十一条【检查频次】

1.科室自查每日进行。

2.质控部门对运行病历抽查每周不少于一次。

3.终末病历检查率应达到100%。

4.月度集中检查，各临床科室出院病历抽查比例不低于当月出院病历数的一定比例（如10%-20%），确保每位执业医师每月至少有一份病历被抽查。

五、考核与奖惩

第十二条【考核对象】病历质量考核对象包括各临床科室及科室全体执业