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烧伤科烧伤病历记录制度

一、概述

烧伤病历记录是烧伤科医疗工作中不可或缺的环节，旨在全面、准确、系统地记录患者的病情变化、治疗过程及预后情况。规范的病历记录不仅为临床决策提供依据，也为医疗质量控制、科研教学及保险理赔提供支持。本制度明确了病历记录的内容、要求及流程，确保记录的科学性、客观性和完整性。

二、病历记录的基本要求

（一）记录内容

1.一般信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

2.病史采集：

(1)烧伤原因：如火焰、热液、化学物质等，需详细描述接触方式和时间。

(2)烧伤部位及面积：采用国际通用的九分法或手掌法记录烧伤面积，并注明深度（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°）。

(3)损伤程度：根据烧伤总面积和深度的不同，分为轻度（10%）、中度（10%-30%）、重度（30%且伴有吸入性损伤）等。

3.既往史：记录患者是否有糖尿病、高血压等基础疾病，及其对治疗的影响。

（二）记录规范

1.客观性：避免主观臆断，所有记录需基于临床观察和检查结果。

2.及时性：伤后应立即开始记录，病情变化需实时更新。

3.连续性：每日病程记录应涵盖患者生命体征、治疗措施及反应，直至病情稳定或出院。

三、病历记录的流程与要点

（一）入院记录

1.时间：患者入院后24小时内完成。

2.内容：

(1)主诉：如“火焰烧伤左上肢3小时”。

(2)体格检查：记录体温、心率、呼吸、血压等生命体征，及烧伤部位的临床表现。

(3)辅助检查：如创面细菌培养、血常规等结果。

（二）病程记录

1.每日记录要求：

(1)生命体征变化：如心率从120次/分降至95次/分。

(2)治疗措施：如清创换药、静脉补液（每日补液量2000-3000ml）。

(3)并发症监测：如观察有无感染迹象（创面脓性分泌物）。

2.特殊情况记录：

(1)危重病情：如出现休克，需记录抢救措施及效果。

(2)会诊记录：若需多学科协作，需注明会诊时间、意见及执行情况。

（三）出院记录

1.时间：患者出院前完成。

2.内容：

(1)病情总结：描述烧伤恢复情况，如创面愈合率（示例：Ⅰ°烧伤愈合时间约7天，Ⅱ°约2-3周）。

(2)教育指导：提供饮食、皮肤护理等康复建议。

(3)预后评估：如“预计完全康复，但右足跟Ⅱ°烧伤可能留有轻微疤痕”。

四、病历记录的保管与审核

（一）保管要求

1.电子病历需定期备份，确保数据安全。

2.纸质病历需存档于指定位置，便于查阅。

（二）审核流程

1.主治医师每日抽查病历记录，确保内容完整。

2.主任医师每周进行病历质量评估，对不合格记录需限期整改。

五、注意事项

1.记录字迹需清晰，避免涂改，如确需修改需签名并注明日期。

2.医护人员需遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

3.定期组织病案讨论，总结经验，优化记录流程。

三、病历记录的流程与要点（续）

（一）入院记录

1.时间：患者入院后24小时内完成。此期间是病情最不稳定、信息最关键的阶段，要求记录必须及时、准确、全面。

2.内容（进一步细化）：

主诉：精炼概括患者最痛苦或最显著的症状及持续时间。例如：“火焰烧伤躯干及双上肢，伴呼吸困难2小时。”或“热液烫伤双下肢及臀部，意识模糊1小时。”

现病史（详细描述）：

起病情况：如何受伤的？具体时间、地点、环境（如：火焰大小、热液温度、接触时间等）。受伤时的具体姿势和位置对评估吸入性损伤和深度烧伤有重要意义。

烧伤部位与范围：具体描述烧伤累及的解剖区域（头面、颈部、躯干前壁/后壁、上肢/下肢、会阴等），初步判断主要烧伤类型（火焰、热液、化学、电击、放射等）。有无吸入性损伤（如：有烟雾吸入史、声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难等）。

烧伤深度判断：根据初步评估，描述各部位烧伤的大致深度（Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°），并说明判断依据（如：皮温、疼痛反应（轻微触痛、剧烈疼痛、无痛）、外观颜色（红白、焦黄、炭化）、有无水疱等）。

烧伤面积评估：尽快进行初步烧伤面积估算（如：采用手掌法、九分法），记录估算值。强调这只是初步评估，待病情稳定或有更精确测量结果时需修正。记录有无吸入性损伤、复合伤（如：骨折、外伤）。

伤后处理：患者伤后是否自行或在外院进行了初步处理（如：冷水冲洗、涂抹不明物质等），记录这些处理方式及持续时间，因为这可能影响创面状况。

病情演变：入院前或入院后病情的变化，如意识状态改变、血压波动、呼吸困难加剧等。

既往史：

基础疾病：详细记录患者是否有糖尿病、高血压、心脏病、哮喘、免疫系统疾病等，并了解其控制情况和病程。这些因素直接影响烧伤的修复和并发症风险。

过敏史：特别记录对药物（尤其是抗生素、止痛药）、食物、胶布、消