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博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》
的要求—-—“患者有权复印护理记录＂,避免由护士记录不
完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求,我科从２
005年元月开始,按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》
中的相关内容，对护理记录进行改进,尤其是病危重症患者的
护理记录.通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记
录进一步完善,保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、
完整.
护理记录书写中出现的问题
１。护理记录前后矛盾
护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范
的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理
记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时
间不一致;患者请假时间段未测到体温,应记录为患者外出未
测体温,而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体
温．
2。护理记录与医疗记录不一致
护理记录是病历的重要组成部分.护理记录与医疗记录
不一致,例如:某医嘱时间为2007年１月28日1８:０0,护理
记录护士执行医嘱时间为２007年１月28日17:00,医嘱执
行时间与医嘱开出时间不一致,出现护士执行时间比开具医
1
饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》
嘱时间还早的现象.还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血
压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录
磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3。护理记录不完整
护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过
程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，
如肺结核合并糖尿病病人,医嘱要求每日监测空腹血糖,而护
理记录中无测血糖的记录,同时在使用胰岛素的过程中无观
察用药后的效果评估,甚至医嘱开出的自服药护理记录上,无
护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录.
4。护理记录真实性存在缺陷
护理记录的真实性是护理记录的基本要求,涂改、仿造护
理记录严重影响了其真实性,也是医疗事故争议或技术鉴定
中医患双方争论的焦点.例如,在护理记录中为患者做口腔护
理一次，而实际上未做。还有护理首页,肢体活动记录正常,
实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每
2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行
查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露.
改进措施
１。增强护患双方就医主动性
制定患者入院须知单、患者入院后请假单,这些护理记录
均为护患交流认同后双方共同签字,增强患者在就医过程中
的主动性与知情权,改变患者在接受护理过程中的被动性。同
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乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》
时也增强护士的责任感,护士积极主动关心患者，减少护理记
录的错记现象。
2。建立护理记录监督机制
两年多以来,护理部对护理记录督查采取了一系列的措
施,要求护士每日自查护理记录,避免护理记录漏记、错记,最
后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字．对I级、
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