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髌骨软骨软化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于2025年3月10日因“反复右膝关节疼痛3年，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重68kg，体重指数（BMI）27.2kg/m2，属于超重范围。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈间歇性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，主要位于髌骨周围及膝关节内侧，上下楼梯、下蹲时疼痛明显，无夜间痛醒。曾在外院就诊，诊断为“右膝关节骨关节炎”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”及外用“双氯芬酸二乙胺乳胶剂”治疗，症状可暂时缓解，但反复发作。1周前因超市促销期间长时间站立收银（每日站立约8小时），右膝关节疼痛明显加重，呈持续性胀痛，上下楼梯时需扶扶手，下蹲困难，休息后缓解不明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右髌骨软骨软化症”收入院。

入院时患者右膝关节活动轻度受限，行走时步态略跛行，无关节肿胀、畸形，无皮肤发红、发热，无麻木、无力等感觉异常。饮食、睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往无慢性病史，无传染病史，无输血史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经史。个人史：无吸烟、饮酒史，长期从事超市收银员工作，每日需长时间站立及行走，工作期间坐姿休息时间较少。平时缺乏规律体育锻炼，偶尔散步，无剧烈运动史。

（四）体格检查

1.全身检查：神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左膝关节无异常，右膝关节专科检查如下。

2.右膝关节专科检查：视诊：右膝关节无肿胀、畸形，皮肤温度正常，无静脉曲张，髌骨无偏移，周围皮肤无红肿、破溃。触诊：髌骨边缘及内侧关节间隙压痛明显（+），髌骨研磨试验（+），浮髌试验（-），侧方应力试验（-），抽屉试验（-），麦氏征（-）。动诊：右膝关节主动活动度：屈120°，伸0°（伸直无受限），被动活动度与主动活动度一致。量诊：双下肢长度基本等长，右膝关节周径（髌骨上缘10cm处）38cm，左膝关节周径37cm，右膝略粗于左膝，但无明显肿胀。肌力检查：右股四头肌肌力4级（可抗中等阻力完成全范围运动），左股四头肌肌力5级，右腘绳肌肌力4级，左腘绳肌肌力5级。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉（ESR）15mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）5.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，排除类风湿关节炎等自身免疫性疾病。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.影像学检查：（1）右膝关节X线片（2025年3月10日）：正侧位片示髌骨形态正常，无明显骨质增生，关节间隙未见明显狭窄，髁间棘无变尖，未见游离体。（2）右膝关节磁共振成像（MRI）检查（2025年3月11日）：冠状位及矢状位T1WI、T2WI显示髌骨软骨表面毛糙、不连续，软骨厚度变薄，以髌骨内侧关节面为主，局部软骨信号减低，软骨下骨未见明显水肿信号，半月板形态及信号正常，前后交叉韧带、内外侧副韧带连续性好，信号正常，关节腔少量积液（深度约5mm）。MRI诊断：右髌骨软骨软化症（OuterbridgeII级），右膝关节少量积液。

3.关节液检查：行右膝关节腔穿刺抽取关节液约3ml，外观清亮透明，白细胞计数80×10?/L（正常参考值0-200×10?/L），分类以单核细胞为主，无细菌、尿酸盐结晶及胆固醇结晶，排除感染性关节炎、痛风性关节炎等。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为6分（中度疼痛），疼痛主要位于右髌骨周围及膝