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病毒性肝炎急性无黄疸型护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司木工，于2025年7月15日因“乏力、食欲减退伴右上腹隐痛5天”入院。患者籍贯为河南省郑州市，否认长期外地旅居史，无吸烟史，饮酒史10年，平均每日饮用白酒约250ml，近5天因乏力未饮酒。否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史。家族中无肝炎病史及传染病史。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后稍缓解，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/2，尤其厌恶油腻食物，偶有恶心，无呕吐。同时出现右上腹隐痛，呈持续性胀痛，无放射痛，夜间可耐受，未影响睡眠。自行服用“健胃消食片”后症状无改善，遂于当地社区卫生服务中心就诊，查肝功能示：谷丙转氨酶（ALT）380U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，总胆红素（TBIL）19.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.8μmol/L。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“病毒性肝炎？”收入感染科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重近5天下降约2kg。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史随当地计划执行，具体不详。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫水、疫区接触史。从事建筑木工工作15年，长期在外就餐，饮食不规律。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。饮酒史10年，平均每日饮用52度白酒250ml，饮酒史评分（MAST）8分，属中度酒精依赖。婚姻史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

（四）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：入院当日（7月15日）血常规：白细胞计数（WBC）5.8×10?/L，中性粒细胞比例（N%）56.2%，淋巴细胞比例（L%）34.5%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）185×10?/L。肝功能：ALT420U/L（参考值0-40U/L），AST235U/L（参考值0-40U/L），总蛋白（TP）68g/L（参考值60-80g/L），白蛋白（ALB）42g/L（参考值35-55g/L），TBIL20.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），DBIL7.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）13.1μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）78U/L（参考值40-150U/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s）。肝炎病毒血清学检测：甲型肝炎病毒IgM抗体（HAV-IgM）阴性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）阴性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性，乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）阴性，乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）阳性，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）6.8×10?IU/ml（参考值100IU/ml），丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阴性，丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）阴性，戊型肝炎病毒IgM抗体（HEV-IgM）阴性。肾功能：血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。

2.影像学检查：7月16日腹部B超示：肝脏形