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病毒性肝炎急性淤胆型的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“皮肤、巩膜黄染2周，加重伴尿色加深3天”于2025年3月10日入院。患者自述2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜轻度黄染，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、乏力，未予重视。3天前黄染逐渐加重，蔓延至全身皮肤，尿色呈浓茶色，粪便颜色变浅呈陶土色，伴轻度乏力、食欲减退，无皮肤瘙痒。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能示：总胆红素（TBil）186μmol/L，直接胆红素（DBil）132μmol/L，间接胆红素（IBil）54μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）850U/L，谷草转氨酶（AST）620U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）380U/L，碱性磷酸酶（ALP）250U/L，门诊以“病毒性肝炎？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠一般，食欲减退，大小便如上述，体重较前减轻约2kg。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：有吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒史，每月约1-2次，每次饮白酒约250ml，近1个月未饮酒。已婚，配偶及子女均健康，否认家族性传染病史及遗传病史。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重68kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，未见肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜重度黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）30%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）150×10?/L。尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（-），尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）。粪便常规：粪胆原（-），潜血（-）。肝功能：总胆红素（TBil）186μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBil）132μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBil）54μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）850U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）620U/L（参考值0-40U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）380U/L（参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）250U/L（参考值40-150U/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.36（参考值1.2-2.5）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-14秒），凝血酶原活动度（PTA）75%（参考值70%-130%），国际标准化比值（INR）1.2（参考值0.8-1.2）。病原学检查：甲型肝炎病毒抗体（抗-HAVIgM）阴性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）阴性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性，乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）阴性，乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）阳性，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）8.5×10?IU/ml（参考值103IU/ml），丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阴性，丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）阴性，戊型肝炎病毒抗体（抗-HEVIgM）阴性。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，肝包膜光滑，肝实质回声均匀增强，肝内胆管未见扩张，胆总管直径约0.6cm，胆囊大小约6.5cm×2.5cm，壁不厚，内透声好，脾脏大小约10cm×3.5cm，胰腺大小形态正常，胰实质回声均匀，双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。

（五）诊断与诊断依据

1.诊断：病毒性肝炎（乙型）急性淤胆型。

2.诊断依据：①患者男性，45岁