医学课件-心血管内科病例讨论一.pptx

医学课件-心血管内科病例讨论一汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗计划

6.病情观察与护理

7.病例讨论

8.总结与展望

01病例概述

患者基本信息姓名性别患者，男性，45岁，已婚，居住于某城市。年龄职业患者年龄45岁，从事IT行业，工作压力大，生活节奏快。居住史患者居住于市区，空气质量较好，居住环境较为安静，但饮食习惯以高脂、高盐为主。

主诉及现病史主诉症状患者自述心悸、胸闷，持续时间为3个月，症状在劳累后加剧，休息后有所缓解。发病过程患者于3个月前开始出现心悸，伴随胸部压迫感，夜间明显，曾自行购买药物治疗，但症状未缓解。伴随症状此外，患者还伴有头晕、乏力，有时出现夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无发热、皮疹等表现。

既往史及家族史既往病史患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，规律服用降压药，血压控制尚可。过敏史患者无药物过敏史，无食物过敏史，无特殊过敏症状，如鼻炎、哮喘等。家族史家族中无心血管疾病史，父亲母亲均健在，无家族遗传性疾病，如糖尿病、高血压等。

02体格检查

一般情况生命体征体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神状态良好。营养状况患者体型中等，体重70公斤，身高175厘米，BMI指数为24.8，属正常范围。步态姿态患者站立时身体稍前倾，步态稳健，无跛行，面部表情自然，无痛苦表情。

生命体征体温测量患者体温稳定在36.5℃，略高于正常值，但无发热迹象，提示可能存在轻微感染或生理性波动。脉搏情况脉搏为78次/分钟，略低于正常范围（60-100次/分钟），可能由于患者紧张或休息状态所致，需进一步观察。呼吸频率呼吸频率为16次/分钟，处于正常范围内（12-20次/分钟），呼吸平稳，无呼吸困难或异常呼吸音。

心血管系统心率血压心率78次/分钟，血压120/80mmHg，血压控制良好，但需注意血压波动情况。心脏听诊心脏听诊发现第一心音减弱，第二心音清晰，未闻及额外心音和杂音，提示可能存在心脏瓣膜问题。周围血管周围血管搏动有力，双下肢无水肿，动脉搏动良好，无血管杂音，提示循环系统基本正常。

03辅助检查

实验室检查血常规血红蛋白浓度正常，白细胞计数略高，提示可能存在轻度感染或炎症反应。红细胞沉降率加快，可能提示体内有炎症过程。生化指标肝肾功能正常，血糖水平稳定，血脂指标显示总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇偏高，提示可能存在血脂异常。心肌酶谱心肌酶谱检查结果显示肌酸激酶（CK-MB）和肌酸磷酸激酶（CPK-MB）正常，排除急性心肌梗死的可能性。

影像学检查胸部X光胸部X光片显示心脏形态正常，肺部纹理清晰，无明显的肺部感染或占位性病变。心脏彩超心脏彩超结果显示心脏各房室大小正常，心功能良好，但可见轻微的心肌缺血表现，如左室壁运动减弱。冠状动脉CTA冠状动脉CTA检查发现冠状动脉无明显狭窄，但部分血管壁存在斑块，提示可能存在动脉粥样硬化。

心电图常规心电图常规心电图显示窦性心律，心率78次/分钟，QRS波群时限正常，ST段轻度压低，T波倒置，提示可能存在心肌缺血。运动心电图运动心电图在运动负荷下出现ST段明显压低，伴随心率和血压的升高，提示运动诱发的心肌缺血。24小时动态心电图24小时动态心电图记录到间歇性ST段压低，平均每次持续5分钟，提示可能存在动态心肌缺血。

04诊断分析

初步诊断心肌缺血患者存在心悸、胸闷等症状，结合心电图和影像学检查，初步诊断为心肌缺血。高血压患者既往有高血压病史，血压控制不稳定，故高血压作为合并症考虑在内。动脉粥样硬化冠状动脉CTA检查发现血管壁斑块，提示动脉粥样硬化，可能是心肌缺血的主要原因。

鉴别诊断心绞痛需与稳定性心绞痛鉴别，患者静息时心电图无ST段改变，运动后心电图变化提示心肌缺血而非心绞痛。心肌梗死排除急性心肌梗死，肌酸激酶和肌酸磷酸激酶水平正常，无持续的胸痛和ST段抬高。心律失常需与室性早搏、房颤等心律失常鉴别，动态心电图记录显示心率为窦性，无心律失常证据。

诊断依据临床表现患者主诉心悸、胸闷，劳累后加重，休息后缓解，符合心肌缺血的临床表现。辅助检查心电图ST段轻度压低，T波倒置，冠状动脉CTA发现血管壁斑块，均支持心肌缺血的诊断。病史及家族史患者有高血压病史，家族中无心血管疾病史，提示动脉粥样硬化可能为心肌缺血的病因。

05治疗计划

药物治疗抗血小板药物患者每日服用阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，以抑制血小板聚集，预防血栓形成。降脂药物他汀类药物每晚服用，剂量为20mg，以降低血脂，改善动脉粥样硬化。ACE抑制剂由于患者有高血压病史，每日服用ACE抑制剂10mg，以降低血压，保护心肾功能。

非药物治疗生活方式调整患者已戒烟，并开始规律运动