变应性鼻炎的护理个案.docxVIP

变应性鼻炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，某公司行政人员，于2025年3月10日因“反复鼻塞、流涕、打喷嚏3年，加重1周”入院。患者自述3年前无明显诱因出现鼻塞、流清水样涕、阵发性打喷嚏，每日打喷嚏次数约10-15次，伴鼻痒，症状多在接触花粉、尘螨后加重，自行服用“氯雷他定片”后症状可暂时缓解，但停药后易复发。1周前患者因家中装修接触油漆、粉尘后上述症状明显加重，打喷嚏次数增至20-30次/日，鼻塞严重影响睡眠，夜间需张口呼吸，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“变应性鼻炎（持续性中重度）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族过敏性疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：反复鼻塞、流涕、打喷嚏3年，加重1周。现病史：3年前患者首次出现鼻塞症状，呈双侧交替性，伴流清水样涕，每日流涕量约50-100ml，同时出现阵发性打喷嚏，每次连续3-5个，伴鼻痒，无眼痒、咽痛、咳嗽等不适。症状在春季花粉浓度高时明显加重，秋季后逐渐缓解。期间曾在当地医院就诊，诊断为“变应性鼻炎”，给予“糠酸莫米松鼻喷雾剂”喷鼻治疗，症状可控制，但患者未规律用药，症状反复发作。1周前患者家中装修，接触油漆、木屑粉尘后，鼻塞、流涕、打喷嚏症状突然加重，打喷嚏次数增至每次5-8个，每日发作10余次，总计20-30次/日，流清水样涕量增多，约150-200ml/日，鼻塞呈持续性，夜间无法平卧，需张口呼吸，严重影响睡眠质量，平均每日睡眠时间不足4小时。自觉鼻痒明显，偶尔伴眼痒，无发热、头痛、嗅觉减退等症状。为进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊完善相关检查后以“变应性鼻炎（持续性中重度）”收入院。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高160cm，体重62kg，BMI：24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛，听力正常。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜苍白水肿，下鼻甲肿大，总鼻道及鼻底可见大量清水样分泌物，鼻中隔居中，无偏曲。双侧额窦、上颌窦区无压痛。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部黏膜轻度充血，无分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.过敏原检测：采用皮肤点刺试验，结果显示尘螨（+++）、花粉（桦树花粉++、柏树花粉+）、霉菌（+），其余过敏原（如动物毛屑、牛奶、鸡蛋等）均为阴性。血清总IgE：380IU/ml（正常参考值0-100IU/ml），特异性IgE（尘螨）：25.6kUA/L（正常参考值0.35kUA/L）。

2.鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜弥漫性苍白水肿，下鼻甲肥大，中鼻甲形态正常，总鼻道可见大量稀薄清水样分泌物，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿，咽鼓管功能良好。

3.血常规：白细胞计数：6.8×10?/L，中性粒细胞百分比：58%，淋巴细胞百分比：32%，嗜酸性粒细胞百分比：8.5%（正常参考值0.5%-5%），嗜酸性粒细胞计数：0.58×10?/L（正常参考值0.02-0.5×10?/L）。

4.肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化检查均未见明显异常。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）病情评估

根据患者症状、体征及辅助检查结果，结合《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》，该患者诊断为变应性鼻炎（持续性中重度）。患者目前存在的主要问题包括：①鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状严重，影响日常生活和睡眠；②鼻腔黏膜苍白水肿，下鼻甲肿大，鼻腔分泌物增多；③嗜酸性粒细胞百分比及计数升高，血清总IgE及特异性IgE（尘螨）水平显著升高，提示过敏反应活跃；④患者对疾病的认知不足，未规律用药，自我管理能力较差；⑤因症状加重导致睡眠障碍，精神状态欠佳，存在轻度焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与鼻腔黏膜水肿、鼻塞、流涕、打喷嚏有关。

2.睡眠形态紊乱：与鼻塞导致夜间张口呼吸、睡眠中断有关。

3.知识缺乏：缺乏变